Doctor…. el ojo!! el ojo!!

Presentamos un caso de la consulta del servicio de urgencias (18:30 horas)

Acude paciente de 9 años acompañada de su madre. Al ingresar la niña esta ocluyéndose el ojo con la mano. Relata dolor.

1. ¿Qué descripción le daría a la lesión?
2. ¿Qué preguntas a la Niña? ¿Y a la Madre?
3. ¿Qué debe incluir el examen físico de este tipo de pacientes?
4. ¿Qué hallazgos harían necesaria una consulta urgente con Oftalmología?
5. ¿Cuáles serian los posibles diagnósticos? ¿Si fuera una persona mayor de edad, qué otros diagnósticos deberíamos incluir?
6. ¿Qué tratamiento se daría? ¿Qué tipo de medicamentos están contraindicados?

Imagen WEB Rafalafena - Publicación 13 Octubre 2014

Imagen WEB Rafalafena - Publicación 13 Octubre 2014 - Zoom IN

6 comentarios

  1. Hola a todos, en primer lugar me gustaría saber a parte de dolor, qué cuenta la paciente, qué le ha pasado… ¿Tenía una infección previamente? ¿Ha podido entrar en contacto el ojo con algún cuerpo extraño? Yo en las imágenes veo dos zonas teñidas de color verdoso, ¿se ha teñido con fluoresceína? Podrían corresponder a ulceraciones corneales, o una queratitis actínica. No se ven a simple vista cuerpos extraños corneales. Dejo el resto de respuestas para mis compañeros…
    Un saludo! Lledó

  2. Hola!!

    La niña no ha tenido infecciones asociadas recientes y relata que tiene dolor. La madre cuenta que estaba en una reunion y estaba la paciente con otros niños jugando cuando regresa a su lado llorando porque otro niño le ha golpeado pero no sabe con que. Pueder ser con las manos o con alguna rama.

    Si, si tiene Fluoresceina en la imagen.
    😀

  3. Viendo la imagen (muy bien hecha por cierto) y por lo que cuenta si que parecen dos ulceraciones que se tiñen con fluoresceina; si ha tenido el antecedente de traumatismo podria corresponderse perfectamente con ulceras corneales.
    Que mas cuenta la paciente? Perdida de vision? Fotofobia?

  4. Buenas!
    En la imagen, como bien cuentan mis compañeros, observo el ojo de la niña teñido con Fluoresceína, donde se observan dos lesiones en la córnea que podrían corresponder a dos úlceras corneales.
    Importante la exploración de toda la conjuntiva, la tarsal (eversión del párpado) para descartar cuerpo extraño, y la movilización ocular.
    Si la niña relata dolor, bien podría haberse dado al golpe que ha recibido. Si fuera así, le pondríamos pomada epitelizante para su curación.
    Presenta otros síntomas a parte del dolor? Fotofobia, disminución de la agudeza visual, lagrimeo?

  5. Como ya se ha dicho anteriormente en la imagen se observa dos zonas que presentan fluotest + y con el antecedente que cuentas de traumatismo sobre dicha zona, yo también me inclino hacia úlcera corneal. Lo primero que habría que realizarle es una agudeza visual, ya que por la zona en la que se sitúan las lesiones, puede estar comprometida. ¿Está alterado el reflejo pupilas? ¿Y la exploración a la eversión del párpado? .

  6. Hola!!

    La paciente cuenta dolor y no relata otros síntomas y el examen físico de la paciente es normal, único hallazgo la imagen.

    Efectivamente la paciente tiene una abrasión corneal la cual puede tener un origen traumático o espontaneo, pero si somos estrictos respecto a la terminología las abrasiones corneales son causadas únicamente por traumatismos mecánicos (Lesión directa, cuerpos extraños y el uso inadecuado de lentes de contacto).

    Esta confusión se da porque en muchas ocasiones se usa la abrasión corneal como sinónimo de los defectos epiteliales de la cornea, los cuales si pueden no tener un antecedente traumático agudo.

    El diagnostico lo sospechamos en pacientes con dolor intenso en el ojo afecto asociando fotofobia (el paciente se niega a abrir el ojo) y/o sensación de cuerpo extraño. A notar es que ciertos pacientes pueden negar historial traumatico cuando se produce una lesión por una partícula muy pequeña que el paciente no ha tenido una vivencia de objeto viajando hacia el ojo.

    En los niños es típico que la historia no sea clara y que de un momento a otro se encuentre irritable y se queje de dolor, siendo las lesiones traumáticas con las uñas las más frecuentes en esta población.

    Durante la valoración clínica el paciente puede negarse a abrir el ojo e impedir el examen, en estos casos se debe intentar descartar el trauma penetrante (Cámara plana, hifema, pupila irregular, cámara anterior que no es totalmente clara y de contorno irregular).

    Una vez descartado y en caso que el paciente no colabore con el resto de la exploración por dolor se puede usar anestésico tópico pero este en general no se recomienda puesto que puede ser toxico para el tejido y retrasar la regeneración del epitelio.

    También se debe valorar agudeza visual y respuesta a la luz sin anestésico y previo al uso de fluoresceína, teniendo en cuenta que por la lesión del epitelio la agudeza puede variar entre 20/20 y 20/40. Cuando han pasado mas de 12 horas desde el trauma es posible que se genere edema en la cornea y la agudeza llegue a 20/400.

    Se debe intentar hacer fondo de ojo para confirmar por lo menos un reflejo rojo, aunque esto puede ser difícil en los niños y en quienes por el trauma tienen una miosis reactiva. Además valorar el parpado invirtiéndolo para buscar cuerpos extraños y explorar movimientos oculares.

    ***********************************
    La fluoresceína permite identificar lesiones algunas veces a simple vista pero generalmente se usa un filtro de cobalto azul o una lámpara de Wood, logrando así una visualización más clara y caracterizar la lesión según el patrón encontrado:

    ++ Cuerpo extraño retenido: Patrón múltiple, vertical y lineal en borde superior de cornea.

    ++ Herpes virus: Patrón geográfico o dendrítico.

    ++ Lente de contacto: Lesiones redondeadas centrales.

    ++ Airbags: Lesiones de gran tamaño y con el patrón del nylon de la bolsa.

    ++ Ulceras corneales: Redondeadas/ovaladas y se pueden ver incluso sin fluoresceína.

    ************************************
    Causas de Remisión urgente al oftalmólogo:

    • Trauma penetrante (Cámara plana, hifema, pupila irregular, cámara anterior que no es totalmente clara y de contorno irregular)

    • Edema de cornea.

    • Infiltrado corneal, punto blanco u opacidad.

    • Cuerpo extraño que no se logra extraer.

    • Hipopion (pus en cámara anterior).

    • Daño epitelial gigante.

    • Disminución de agudeza visual de 2 o mas líneas en la carta de Snellen (pasar de 20/20 a 20/80)

    • Paciente pediátrico en quien es imposible lograr que abra el ojo.

    • Abrasión corneal que no cura en 3 a 4 días.

    *************************************
    Tratamiento:

     Remover cuerpo extraño

     Antibiótico Tópico: Aunque no existe mucha evidencia al respecto, es una recomendación por experiencia clínica. El Antibiótico se prefiere en ungüento en lugar que gotas puesto que ayuda a lubricar y evita daño al epitelio nuevo.

    ++ Eritromicina cada 6 horas por 3 a 5 días (reducir la dosis a cada 12 horas cuando sensación de cuerpo extraño desaparezca) (ANTIBIOTICO RECOMENDADO EN EL UPTODATE)

    ++ Tobracimina ungüento cada 8 a 12 horas por 3 a 5 dias.

    ++ Sulfacetamida, polimixina/trimetoprim, ciprofloxacino o ofloxacino (en caso que paciente insista en que se trate con gotas)

    ++ Aminoglucosidos deben evitarse excepto en los casos de lentes de contacto.

     Corticoides: CONTRAINDICADOS puesto que enlentecen la generación de nuevo epitelio y favorece sobreinfecciones.

     AINE (En caso de dolor leve a moderado) y adicionar opioide en caso de lesiones grandes y dolor intenso

     Ciclopegicos (abrasiones que cubran >50% de superficie corneal): Ciclopentolato (0.5 a 1%) cada 12 horas. NO usar atropina puesto que altera la acomodación por un lapsus prolongado y no se debe usar en abrasiones.

     Parche (abrasiones que cubran >50% de superficie corneal): Contraindicados en lesiones por lentes de contacto, asi como también están contraindicados los parches de tela negra (Parches de pirata) ya que estos no cumplen con la intensión del parche que debe ser mantener el parpado cerrado.

     Antitetánica (En caso de trauma penetrante)

     Seguimiento diario: La lesion debe mejorar en las primeras 24-48 horas.

    Articulos Recomendados: Corneal abrasions and corneal foreign bodies (UptoDate)

    Gracias a todos por participar!! 😀
    un saludo!

    Camilo P.

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