Lípidos – NICE 2014

Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE, July 2014.

Las enfermedades cardiovasculares aun hoy se mantienen como una de las principales causas de muerte en España, en el Reino Unido (lugar de realización de la Guía NICE), en Japón y en el mundo, llegando a unos porcentajes bastante alarmantes y que según datos recientes está en un 49% en el Mundo, un 28% en el Reino Unido (2013), un 30% en España (2012), un 20% en Japón, dejando un total de 7.4 millones de muertes por año en el total de la población mundial.

De cuenta de el esfuerzo del personal sanitario y de investigación se tiene en la actualidad mayor cantidad y mejor calidad de información, medicamentos y tecnología para el manejo y seguimiento de las patologías cardiovasculares, y es gracias a ello que los porcentajes han disminuido considerablemente logrando que tengamos menos de la mitad de muertes por causa cardiovascular que la que se tenía hace 30 y 40 años.

La patología cardiovascular como muchas de las enfermedades conocidas tienen un origen multifactorial y es por ello que haciendo frente a los diferentes aspectos estudiados de la enfermedad podemos mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes e intentar disminuir la mortalidad por esta causa.

El manejo de los lípidos es uno de esos factores que NICE ha tratado de dar respuesta en esta entrega con una optimización del enfoque terapéutico y por lo tanto modifica o actualiza las recomendaciones al respecto haciendo énfasis en la valoración del riesgo cardiovascular, valoración que basa en herramientas para obtener una medición que sea comparable y graduable de forma tal que podemos clasificar el riesgo de cada individuo y con base en ello hacer una mejor aproximación y seguimiento del tratamiento.

Controversias respecto a los motivos de las guías van a existir siempre y modelos diferentes podemos encontrar en muchos sitios del mundo, aun así, la tendencia general mundial es a realizar un control cada vez más estricto de los niveles de lípidos y prueba de su efectividad ha sido la disminución de la mortalidad por esta causa en los últimos años.

Existen guías como las Japonesas en las cuales las metas de niveles de lípidos son 20 a 30 mg/dl más altas que los valores que se usan en occidente, no obstante también se debe considerar que los estudios en los cuales se basa cada grupo para hacer sus conclusiones proviene de poblaciones muy distintas, con estilos de vida diferentes y con una premisa muy evidente y es que la población Nipona tiene un riesgo cardiovascular menor que las contrapartes occidentales. Es de resaltar que las guías tienen varios factores en común como lo son los cambios en estilo de vida, la abstinencia en el habito tabáquico, control de la obesidad, aumento de la actividad física,  tratamiento con Estatinas, entre otros.

La nueva guía reúne las recomendaciones actuales y modificadas de 2008, algunas de ellas fueron revisadas bibliográficamente para constatar que se encuentran actualizadas, algunas sufrieron cambios y otras simplemente no se revisaron. Es de anotar que algunas de las recomendaciones que aparecen con modificaciones fueron sujetas a cambios en la forma de expresión mas no en el fondo y esto se realizó para una mejor comprensión a la hora de la lectura.

Desde mi punto de vista considero que NICE ha realizado un excelente trabajo y que se debe considerar a la hora de tomar decisiones y realizar cambios en nuestro proceder terapéutico, siempre teniendo en cuenta que estos artículos son (como su nombre lo indica) guías que nos orientan en la práctica médica, pero ha de ser el juicio clínico con cada caso en concreto el que prime a la hora de ejercer nuestra arte.

Recomendaciones al leer la guía:

  • La guía tiene al final de cada punto unas marcas, aquí explicamos el significado:
    • New 2014: Se hizo revisión bibliográfica y la recomendación ha sido modificada o ha sido añadida a la guía.
    • 2014: Se hizo revisión bibliográfica pero no se realizó ninguna modificación a la guía.
    • 2008: La evidencia no ha sido revisada desde 2008.
    • 2008, Amended 2014: La evidencia no ha sido revisada pero la guía ha sido modificada (Cambio de palabras para dar mejor sentido).
  • NOTA: Algunos de los apuntes y matices de la lista de 2014 dentro del documento en Español provienen de 2008, pero los expongo juntos por motivos prácticos, no obstante para la diferenciación particular los remito a la guía original.
  • La guía es muy completa y lo publicado es difícilmente resumible, por lo tanto se recomienda leer la guía completa.

Adjunto un documento en Español con los puntos más destacados de la guía NICE 2014 y anexos sobre el QRISK2 y las Estatinas.

Documento en Español:  Lípidos 2014 de la NICE – Resumén en Español

Guía NICE Original: NICE Lipidos 2014 (RESUMEN INGLES)

Guía Nice Original FULL – Ingles:  Lipids NICE 2014 FULL

 

Otros Documentos de Interés

Agradezco la atención prestada.

Un saludo a tod@s!!!  😀

Camilo P.

Anuncios

4 comentarios

  1. Gracias por el resumen Camilo, desde mi punto de vista y teniendo en cuenta que todos queremos lo mejor para nuestros pacientes, el tema de lípidos y riesgo cardiovascular sigue siendo controvertido y lleno de intereses.

    Y la guía NICE, personalmente, me sigue planteando muchas dudas. A falta de leerme detenidamente la guía completa, comentar lo que más me llama la atención:

    -Hemos ido viendo cambios en las cifras objetivos de LDL, y ahora parece que ya no queremos conseguir una cifra objetivo sino reducirlo el 40%. Pero, ¿a todos los pacientes con RCV alto, aunque sus cifras de colesterol sean aceptables?

    -Si este es el nuevo objetivo (reducir el 40% de colesterol no HDL previo, independiente de sus cifras), es cierto que 20 mg de atorvastatina sería el tto de elección. Pero la verdad es que en la consulta diaria, en prevención primaria, con modificaciones del estilo de vida y una dosis de 20mg de simvastatina conseguimos la mayoría de las veces reducir el RCV…

    -También me llama la atención la recomendación de considerar tto con atorvastatina a todos los mayores de 85 años, por posible reducción de riesgo síndrome coronario. Está claro que en esta población no se pueden utilizar las tablas de RCV, pero si podemos usar el sentido común, así que creo que hay que valorar muy bien en estos pacientes Riesgo-Beneficio.

    -Otra cosa que me llama la atención, es que en la tabla que utilizan para cálculo RCV (Qrisk2) está incluido como factor a tener en cuenta la Fibrilación Auricular, y en nuestras tablas, nunca se ha considerado como factor de riesgo. Aunque es cierto que parece que los cardiólogos tratan a los pacientes con FA como RCV elevado. (Habrá que buscar más bibliografía al respecto…)

    Bueno de momento lo dejo aquí, que seguro esta guía dará mucho que hablar…

  2. Interesante entrada respecto a un tema que ha motivado acaloradas discusiones en los últimos meses
    Estoy completamente de acuerdo con el comentario de Belen Persiva, a mi la guia NICE me plantea las mismas ( y más aún) dudas que a Belen
    No tengo ninguna duda en cuando al papel de las estatinas en prevención secundaria pero en prevención primaria es harina de otro costal y es aquí donde me surgen todas las dudas del mundo
    No estoy de acuerdo en el destierro y abandono total de la simvastatina en el manejo de la dislipemia
    Os recomiendo la lectura de este excelente post de Carlos Fernández Oropesa http://elrincondesisifo.es/2014/05/19/el-bmj-se-lia-con-la-seguridad-de-las-estatinas/ y en los últimos párrafos ponemos leer
    “es que el coeficiente beneficio/riesgo de las estatinas es favorable. Pero sólo lo es para los pacientes de mayor riesgo (prevención secundaria y, en su caso, primaria de alto riesgo)”
    Yo personalmente creo que en el tema de las estatinas en prevención primaria hay más intereses aparte de mejorar el nivel de salud CV de la población

  3. Gracias por atreverte con el tema Camilo. Asunto controvertido donde los hay, por su importante repercusión sobre la mortalidad, y porque ha existido desde siempre múltiples intereses comerciales detrás de los fármacos para tratar este factor de riesgo. Recordemos que tenemos actualmente un amplio abanico de estatinas (cada vez más baratas) y que se está bombardeando a la población desde los medios de comunicación, con “yogures de esteroles” que hay que tomar porque “tener el colesterol a más de 200 es un error”.
    Estoy de acuerdo con Belén en que esta guía plantea muchísimas dudas, la NICE que nos tiene acostumbrados a guías muy restrictivas y serias en cuanto a recomendaciones de tratamiento, rompe un poco su línea, recomendando tratamiento en prevención primaria a DM1 todos, DM2 con 10% de RCV a 10 años, etc…también desaconseja los esteroles a los DM1 y DM2.
    Aparece también un concepto que ya viene de 2012 o anterior, pero que por lo visto estaba durmiendo el sueño de los justos hasta esta actualización NICE: El colesterol NO HDL ¿Qué es?: Se define como la diferencia entre el valor de colesterol total y el de las HDL, por lo que no solo incluye el colesterol de las LDL, sino que comprende las fracciones de lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
    Alguna de mis dudas (tomad las preguntas con la ironía correspondiente)
    1- ¿Qué hemos estado haciendo todo este tiempo?
    En 2012 existe un metaanilisis muy extenso que ya concluyo que: el Colesterol NO-HDL es un predictor superior del riesgo cardiovascular en comparación con el LDL-Colesterol. Lo podéis ver aquí: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1105122. ¿Por qué ninguna guía lo nombra?
    2- ¿Por qué solo Atorvastatina? (no tengo contestación)
    3- En Prevención primaria y RCV por Qrisk > 10% ofrecer Atorva de 20…¿el seguimiento es similar a prevención secundaria o lo dejamos así, reduzca lo que reduzca sobre el valor inicial?
    4- En Prevención secundaria Iniciar con 80 (supongo que esperar a ver como la tolera) y en el seguimiento comprobar que se reduce por lo menos un 40% el NO-HDL ¿tenga los niveles previos que tenga que tenga? ¿son importantes las reducciones o la administración de una estatina en si misma?
    5- A mí me resulta rara, la utilización del código postal como factor a añadir a la ecuación de cálculo de riesgo CV En UK. Para un mismo paciente de 60 años y características similares (ninguna patología) de 170 y 85 Kg que viva en Londres (SW5 0SJ) el riesgo es del 11,1% y si vive en Gales (NP23 5AA) el riesgo es de 9,5%….Así que si cambiamos de país…?. De todos modos al aplicar la calculadora hay que tener en cuenta la advertencia que figura en ella, textualmente: “Los autores y los patrocinadores no aceptan ninguna responsabilidad por el uso o mal uso clínico de estos puntuación”
    Como podréis comprobar es una buena guía pero que plantea muchas dudas.

  4. Hola a tod@s!!

    Gracias por los comentarios 😀

    Queria decir lo siguiente respecto a lo publicado:

    1. La guía genera algunas dudas en los lectores, especialmente cuando se lee la versión resumida puesto que en ella están descritas las recomendaciones sin mayores explicaciones respecto al motivo por el cual se da la nueva pauta.

    Los puntos que mayor inquietud causan son los que se refieren a los medicamentos y seguimiento, pero vale la pena resaltar que la guía inicialmente recomienda cambios en estilo de vida, siendo así, que de las 302 páginas que tiene la versión completa más del 60% está dedicado a medidas no farmacológicas (Incluso en las recomendaciones sobre tratamiento insisten y reiteran sobre las demás medidas).

    Aquí la Guía Completa: http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/evidence/cg181-lipid-modification-update-full-guideline3

    2. De la Simvastatina, es cierto que los nuevos estudios están enfocados hacia la Atorvastatina, pero la guía no destierra o descarta este fármaco, de hecho lo resalta y valora la importancia que ha tenido desde el estudio “The Scandinavian Simvastatin Survival Study” en 1994 y revisan los estudios con este medicamento desde entonces incluyendo los efectos secundarios.

    Ellos además publican las equivalencias terapéuticas de todos los fármacos, revisaron los efectos secundarios de todos ellos comparando las diferentes Estatinas encontrando que no existe diferencias significativas respecto a la Atorvastatina y la Simvastatina, lo ponen en la guía muy claro con los diferentes trabajos que lo estudiaron.

    Finalmente la recomendación es Atorvastatina puesto que a dosis máximas tiene menos efectos secundarios que la simavastatina, prefieren iniciar tratamiento con un medicamento que es más potente y puede alcanzar “las metas” con mayor facilidad, y para ellos en el Reino Unido en términos de costo-efectividad es mejor la Atorvastatina.

    3. Sobre la Atorvastatina es cierto que la guía la menciona en todos sus puntos. Al revisarla se puede apreciar que es el medicamento con la evidencia más actual y al cual se le han encontrado menos efectos secundarios, muchos menos que la Simvastatina a dosis máximas. (que sigue siendo un medicamento usado y es eficiente).

    4. Respecto al seguimiento la guía como tal no recomienda un valor objetivo de colesterol y lo justifican por un modelo puramente económico en el cual es costo-efectivo dar la Atorvastatina, siendo el mejor tratamiento disponible en pacientes con ECV la Atorvastatina 80mg/día.

    No se indica un valor objetivo puesto que el paciente ya estaría en la máxima dosis disponible y que los valores ideales a medir seria la reducción de un 40% a los 3 meses, que en caso tal de no conseguirlos se considera que la persona se encuentra en un RCV mucho mayor del considerado inicialmente.

    Adicionalmente la reducción del 40% la especifican en pacientes con ECV y no en RCV, y como lo relaté previamente se menciona como seguimiento de los pacientes para determinar una “meta” de efectividad del medicamento. Aclarar que los niveles de los que yo hablo en el momento de escribir mi comentario al compararlos con los Japoneses, se refiere a los valores de LDL menores de 70 y 100 respectivamente para ECV y RCV que se han difundido ampliamente en muchas guías occidentales, no obstante en el ATP-IV ya introducen el mismo concepto que usa NICE en el cual no recomiendan ni contraindican establecer como meta un valor fijo de Colesterol puesto que:

    • Los datos de RCT actuales no especifican cuál es la mejor meta.

    • Se desconoce la magnitud de la reducción adicional del RCV que se obtiene con una meta de colesterol más baja que otra.

    • No se tiene en cuenta posibles efectos adversos de polimedicación que puede ser necesaria para lograr un objetivo específico.

    • Si no se logra la meta el paciente y el médico se sentirán desalentados a seguir la terapia, en cambio si se basan en un porcentaje de reducción puede llegar a un colesterol mas bajo y tener impacto en la reducción de RCV (Aun desconociendo su magnitud exacta).

    5. Sobre las personas mayores de 85 años ellos dicen claramente que se puede considerar iniciar el tratamiento pues la evidencia ha demostrado que en esta población puede ayudar a disminuir el riesgo de SCA, eso si, aclaran que se deja a juicio clínico de cada profesional el sugerirlo o no al paciente. Hacen énfasis en el punto 1.3.12 en el cual nos indican que se deben realizar múltiples consideraciones (sentido común) antes de iniciar la terapia, la cual en todo caso debe ser discutida ampliamente con el paciente.

    6. Sobre la fibrilación auricular, los Britanicos revisaron bibliografía con un total de casi 7 millones de pacientes, descubriendo que incluso desde trabajos del año 1991 existía esta relación, no solo de FA y RCV, sino también con la Artritis Reumatoide.

    Esta información está disponible en el documento que valida el QRISK2 (link que se encuentra en el documento “Lípidos 2014 de la NICE – Resumen en Español”) y en las tablas de la guía completa. Allí ellos aclaran que el hecho de descartar de la herramienta estos dos factores habría generado en la misma una infraestimación del riesgo (Según el trabajo son los primeros en reportar dicha asociación).

    Algunos de los estudios referidos son los siguientes:

    • Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham heart study. Circulation 2003;107:2920-5.

    • Wolf P, D’Agostino R, Belanger A, Kannel W. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 1991;22:312-8.

    • Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham heart study. Circulation 1998;98:946-52.

    • Maradit-Kremers H, Crowson C, Nicola P, Ballman K, Roger V, Jacobsend S, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum 2005;52:402-11.

    7. El motivo de integrar el código postal en el Score es que este sistema está integrado a su historia clínica electrónica y les permite hacer en tiempo real estudios sobre el riesgo y asi realizar cambios tempranos en los algoritmos en caso de ser necesario ajustes. (Lo explican en el documento de validación del QRISK2)

    Un saludo a tod@s!! 😀
    Camilo P.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: