Me duele el pie, doctor

Hombre de 51 años que acude por dolor y tumefacción en dorso el pie, de una semana de evolución. A la exploración, se observa además, una úlcera plantar. El paciente refiere que hace unos 15 días se hizo un esguince de ese mismo pie.

¿Qué os parece la radiografía de su pie derecho?

¿Qué le preguntaríais al paciente?¿Qué otros datos necesitáis para el diagnóstico?imagen peuimagen peu obliq

7 comentarios

  1. Buenos días a todos c@mpis!!!
    A ver a ver, primero de todo me gustaría saber algo más de la historia clínica de hace 15 días: como se hizo el esguince? Llevó férula-yeso-vendaje? El dolor le ha empeorado a lo largo de estos días? Ha presentado otra sintomatología como fiebre? Comorbilidades de la paciente, como DM II?
    Cuál es la localización exacta de la úlcera plantar? Mas o menos en la región correspondiente a la articulación MTF del 4o dedo?

    Lo que yo observo en la radiografía es una pérdida de la estructura natural del hueso en articulación MTF del 4o dedo. Me parece una pérdida erosiva del hueso con pérdida completa de la superficie articular. No sabría especificar si se trata de una lisos o necrosis de hueso, pero podría corresponde con una posible Osteomielitis.
    Necesitaría ver si tiene criterios analíticos de infección para instaurar tto atb.
    Bueno, cedo el turno a mis compás y a ver que mas nos cuentas Mariona.

  2. Hola

    Al ver la imagen inicialmente me planteo unas preguntas:
    El paciente estuvo en largas caminatas en las 2-3 semanas previas??
    Es una persona que esta acostumbrada a caminar por largos periodos de tiempo??
    La ulcera en qué region de la planta esta?
    Sufre de alguna otra patologia?? Es fumador?

    Al ver detenidamente la imagen veo en la RX una perdida de la integridad osea en la porción distal de 4to metatarsiano, al parecer compromete la articulación metatarsofalangica, pero no me queda claro si si o si no. Adicionalmente tiene una perdida de material oseo en la porción distal de la falange proximal y en la porción proximal de la falange media del 4to dedo (que no habia visto inicialmente)

    Mis preguntas iban inicialmente encaminadas hacia una patologia que es la fractura por fatiga, aunque usualmente esta se da en 2do metatarsiano (Era una opción adicional a lo planteado por Sabrina), pero no me cuadra el hecho de la perdida osea en las falanges (que vi despues) y la ulcera en planta. Por lo tanto creo que si podria ser una infección Osea con manifestación cutanea.

  3. Yo me uno a las preguntas que han realizado los compañeros.
    Primero de todo preguntar sobre sus antecedentes patológicos, después sobre su enfermedad actual: ¿cómo fue el mecanismo lesional del esguince? ¿fue un impacto de alta energía?¿consultó cuando se hizo el esguince hace 15 días? Si fue así, ¿cuál fue el tratamiento realizado?
    ¿Y la exploración en el momento de la consulta?
    ¿Cuál es la localización exacta de la úlcera plantar que presenta el paciente? ¿Está situada a nivel de la lesión ósea?
    En la imagen observo una pérdida de la integridad del hueso a nivel de la región distal del cuarto metatarsiano.
    Además del dolor y tumefacción local, ¿el paciente presenta algún síntoma más?

  4. Buenas tardes!
    Primero, el esguince fue un grado I, con inmovilización con vendaje, sin mayor importancia.
    Como AP: FA en tratamiento con Emconcor, Sd. Depresivo e Insuficiencia venosa en MMII. Como hábito tóxico, destacar fumador activo.
    El paciente refiere que la úlcera plantar ya la presentaba hacía unos 3 meses, tratada y curada en su centro de salud, pero hacía una semana que empezó con eritema e hinchazón del dorso pie, en tratamiento con Amoxicilina- clavulánico desde hacía dos días, sin mejora.
    La exploración en ese momento: Tº 38,6ºC. En pie derecho presentaba eritema, tumefacción y aumento de la temperatura local a nivel del dorso. Presentaba una úlcera con fondo purulento en planta, a nivel de la cabeza del 4º metatarsiano. Los pulsos estaban presentes en todos los niveles en ese pie. Resto de la exploración normal.
    En la analítica en urgencias, se observa un ligera leucocitosis con desviación izquierda, PCR y VSG elevada.
    Y en la radiografía, como bien decís, se observa la destrucción ósea u osteolisis a nivel del 4º dedo. Se diagnostica de Osteomilitis.

    ¿Cómo trataríais al paciente llegados a este nivel?
    ¿Realizaríais otras pruebas complementarias? ¿Se necesitaría investigar algo más?

  5. Hola a todos, también me decantaba por el diagnóstico de Osteomielitis antes de leer la resolución final, la verdad es que es un caso muy chulo! Estaría bien saber si en la exploración, a la palpación del dorso del pie o del dedo hay crepitación. Al tratarse de una clínica de una semana de evolución, se consideraría Osteomielitis aguda. Yo solicitaría hemocultivo (aunque solo es positivo en el 50% de los casos porque puede ayudar a la identificación del gérmen), cultivo del exudado de la úlcera y antibiograma, y en este momento no solicitaría más pruebas de imagen porque parece que el diagnóstico está claro (aunque sí que es verdad que con la RMN podríamos ver si hay afectación de partes blandas). En cuanto al tratamiento como se empieza por la vía parenteral, deberíamos remitir al paciente al Hospital. Yo elegiría una asociación entre 2 antibóticos que cubran todo el espectro hasta tener resultados del antibiograma, de forma empírica. Si nos basamos en los que mejor difunden por el hueso, escogería una fluoquinolona, clindamicina, rifampicina o cotrimoxazol. En el caso de escoger un betalactámico, como difunden peor, deberíamos pautarlo a dosis altas y con un inhibidor de las betalactamasas. Por ejemplo se podría pautar un betalactámico con inhibidor de las betalactamasas asociado a quinolona, otra pauta posible sería Ceftriaxona (o cefotaxima) + Clindamicina (o metronidazol), y después adecuar el tratamiento al antibiograma.
    Dejo la respuesta final para ver qué nos propone Mariona!
    Un caso interesante!
    Saludos, Lledó

  6. Como bien comentrías, el diagnóstico es de Osteomielitis de la cabeza del 4ºMTT y base de la falange proximal del mismo dedo.
    Se decide el ingreso, pero se decide por el tratamiento quirúrgico con amputacíón transmetatarsiana del 4º dedo, con limpieza de la zona. Se empieza con el tratamiento parenteral, como bien comenta Lledó (ahora lo comento)
    Por la lenta evolución de la úlcera y el poco control analítico del paciente, se pide una hemoglobina glicosilada que resulta ser de 9,8%. El paciente se diagnostica de Diabetes Melliuts tipo II con la complicación que esto conlleva de Pie diabético con úlcera neuropática sobreinfectada. Ésta es facilitida por la deformidad del pie del paciente (se puede observar dedos en martillo en la radiografía) y el trauma del esguince 15 días antes. La mala evolución y el mal tratamiento, llevaron a la osteomielitis del dedo ( recordad, cualquier foco de destrucción ósea junto a una úlcera debería considerarse como osteomielitis).
    Se trata empíricamente con Meropenem y Clindamicina iv para cubrir aerobios y anaerobios
    El cultivo de la herida, dió positivo para Streptococo agalactiae, BGN y E. Coli, sensible a Amoxicilina- Ac. Clavulánico, por lo que se cambia el tratamiento.

    Un año después, nuestro paciente vuelve a consultarpor presentar una úlcera en cara dorsal y plantar del pie contralateral, tras la excisión de una callosidad a ese nivel, con una lesión sugestiva de osteomielitis y nueva amputación.

    Por eso, en pacientes diabéticos tenemos que tener en cuenta que:
    -Causa más común de hospitalización en diabéticos.
    —Amputación en el 14-20% de los casos.
    —Precursora >85% de las amputaciones de las extremidades.
    ——Tras la amputación, la incidencia de una nueva úlcera o de amputación contralateral (a los 2 y 5 años): 50%

    Es muy importante la prevención, por lo que:
    -Examen e inspección regular del pie
    -Educación sanitaria
    -Higiene y cuidados de los pies
    —-Formas de cortar las uñas
    —-Manejo de las callosidades
    -Zapato adecuado

    Muchas gracias por vuestros comentarios!!

  7. Caso muy interesante y desde luego, muy útil para primaria, aunque el tratamiento sea hospitalario, la gran responsabilidad de la prevención, cuidado y diagnostico de estos pacientes es de medicina de familia. Independientemente, de lo interesante que resulte el diagnostico de la imagen…indudable… o lo atractivo de conocer el esquema de tratamiento…por supuesto. Veo, que gran parte del interés que me siguiere la imagen, está, en que a poder ser, nunca deberíamos llegar a tener que aplicar el tratamiento. ¿no creéis?

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