Doctor/a, esta herida no va bien…

Paciente varón de 42 años, hipertenso, trabajador de un taller mecánico, que acude preocupado a Urgencias Hospitalarias con lesión en mano izquierda que no responde a tratamiento pautado.

– ¿Cómo describirías las lesiones observadas?

– ¿Le preguntarías algo más al paciente?

– ¿Qué tratamiento le pondrías?

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8 comentarios

  1. Hola a todos, primero de todo estaría bien averiguar algunas cosas más. ¿Cuando y como se hizo el paciente la herida? ¿Fue una quemadura? ¿Qué evolución ha tenido? ¿Le duele, puede mover el dedo? Yo observo en el dedo una lesión que tiene aspecto necrótico y puede ser que esté sobreinfectado…Parece que tiene también alguna ampolla. ¿Qué tratamiento se le administró?

  2. Como dice Lledó, en primer lugar investigar acerca de la cronología de lesión: como empezó, lesiones inciales y factores desencadenantes: producto químico, calor, herida, etc
    Como comentas que trabaja en un taller mecánico, tal vez el desencadenante esté relacionado con su actividad laboral o bien una lesión no relacionada con el trabajo pero que ha podido agravarse por el entorno laboral
    En cuanto a la descripción de la lesión: en la palma de la mano, pueden verse tres pequeñas lesiones ( vesículas con costra) y parece observarse un edema y enrojecimiento del almohadillado palmar que incluso llega hasta inicio de muñeca
    En el dedo se observan lesiones que parecen ampollas rotas con bordes blanquecinos y una de ellas con fondo necrótico. Parecen sobreinfectadas
    Lo dejo aquí a la espera de más intervenciones…

  3. panadizo herpetico?

  4. Hola Carlos, creo que puedes ya contestar a las preguntas planteadas a ver si se atreve más gente.
    Por mi parte describir las lesiones:
    Veo en eminencia tenar de la mano tres vesículas agrupadas. Y en la zona distal del dedo dos ampollas blanquecinas, abiertas y ligeramente deprimidas, en una de ellas parece que se aprecia un fondo necrótico.
    En cuanto al diagnóstico diferencial es muy amplio sin más pistas, para mi podría ir desde la lesión herpética con placa necrótica (ya vimos una que presento Sabri en cuero cabelludo) hasta una picadura (loxocelismo) o una complicación infecciosa de herida, e incluso como alguna complicación relacionada con el trabajo manual como mecánico, (quemadura)
    Animo, con unas pocas más pistas lo tratamos perfectamente

  5. Bueno, pues allá vamos con más pistas y respuestas a vuestras preguntas (el motivo de diferirlas, era que con ellas el caso se tornaba mucho más sencillo jejeje…).
    En primer lugar, decir que el paciente lleva unos 8-10 días desde la aparición de las primeras lesiones, localizadas en el primer dedo, que eran (como muy bien habéis dicho) como vesículas (confluentes), que posteriormente le aparecieron en la palma de la mano. No presentó fiebre ni la zona estaba más caliente en el momento de la exploración.
    El paciente afirma no haber presentado ningún traumatismo ni quemadura en la zona, a pesar de su antecedente laboral, y que actualmente se encontraba en tratamiento con Amoxicilina-Ác. clavulánico e Ibuprofeno, pero él afirmaba que las heridas se estaban volviendo más oscuras y “feas” y el dolor se estaba haciendo más intenso e irradiado, razón por la cual acudió a puertas de Urgencias…

    Con esta información, ¿en qué pensaríais ahora? ¿Le cambiaríais el tratamiento? ¿Qué le dirías al paciente? ¿Tendría que preocuparse?

    • Dado el contexto del paciente y su perfil laboral podría pensar en lesión sobreinfectada asociado a mucor, por el aspecto hiperpigmentado
      Estaré esperando resolución de caso

  6. Además ¿presenta más lesiones a nivel del brazo o e otras partes del cuerpo?, ¿ha presentado episodios parecidos anteriormente?, ¿ha tenido alguna situación estresante previamente o si estuvo con fiebre?

    Tal como se comenta y algunos detalles más que se facilitan, se aprecian son unas vesículas agrupadas de base eritematosas a nivel de la eminencia tener y dos lesiones ulceradas de base eritematosa a nivel de la cara interna del dedo, compatible con un probable Herpes Zóster que estaría afectando el territorio del N. mediano. El diagnóstico diferencial se podría hacer con botón de oriente si la evolución fuera tórpida, vasculitis necrosante (aunque poco probable por la afectación puntual que presenta).
    En cuanto al tratamiento creo que sería conveniente aplicar antibióticos tópicos por la sobreinfección que presenta a nivel del dedo y en cuanto al aciclovir (en caso de confirmar el diagnóstico) no estaría indicado por haber pasado más de 72h. Además suspendería el antibiótico oral.

  7. Bueno, paso a resolver el caso.
    Como muy bien habéis comentado, las lesiones se tratan de vesículas agrupadas sobre fondo necrótico, algunas de ellas abiertas y sobreinfectadas. El paciente presentaba alguna que otra lesión satélite en palma de mano y zona de tabaquera anatómica. Aunque si bien es cierto ya no presentaba otras más allá de la muñeca, sí que presentaba dolor de tipo neuropático hasta la altura del codo.

    Así con todo, y como muy bien ha dicho Daniel, se trata de un herpes Zóster, en una localización no demasiado común, presentando una de las lesiones un proceso de sobreinfección bacteriana, relacionado con los antecedentes laborales del paciente y la mala higiene de las manos que conlleva el mismo.

    Por tanto, también como ha dicho Daniel, se descartó iniciar tratamiento con Antivirales por llevar más de 72h, y lo que se hizo fue mantener el antibiótico para la sobreinfección, el ibuprofeno para el dolor y asociar a éste un fármaco como la Pregabalina en dosis ascendentes, para abordar el importante dolor de características neuropáticas que le estaba dejando al paciente el virus.

    Con esto queda concluído el caso, espero que os haya resultado interesante, y gracias por vuestros comentarios.

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