Me ha salido esto en la pierna…

foto 1

Aprovechando mi estancia como cooperante este mes de septiembre en Burkina Faso (África), os dejo una imagen como caso clínico de las muchas que nos impactaron, y que es raro que lo veamos aquí. Acudió este paciente proveniente de una área rural contando que le había salido una lesión en la pierna y que había crecido, que le supuraba de vez en cuando… ¿Alguien se atreve con el diagnóstico diferencial y tratamiento?

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9 comentarios

  1. A priori me parece una imagen bastante difícil por lo que comentas de que la patología que puede verse en aquella zona es bastante diferente a la que vemos en la nuestra.
    Así que comenzamos con unas poquitas preguntas que nos puedan ayudar para plantearnos el diagnóstico diferencial del caso.
    Me gustaría saber cuál es la edad del paciente y si tiene alguna patología de base.
    Y sobre la lesión que presenta como empezó y que características presentaba al comienzo y si ha cambiado de forma o localización. ¿Presenta alguna lesión similar en otra parte del cuerpo?¿Presenta dolor o prurito a nivel local? ¿El paciente tiene fiebre o algún otro síntoma sintético?
    ¿Tiene contacto con animales? ¿Tuvo algún traumatismo en la zona previo en la localización de la lesión?
    En la imagen observo una lesión ulcerada de bordes irregulares y que afecta a planos cutáneos profundos que se extiende por toda la cara interna del tercio distal de la pierna.
    Esperamos más información Lledó!

  2. Buenas tardes chic@s!!!
    Bufffff Lledó…..bonita y “rara” imágen.
    A ver, me uno a lo comentado por mi compi Maria en cuanto a la cantidad de patologías e infecciones que pueden darse en esos países en desarrollo que aquí desconocemos y de las cuales no tenemos un buen manejo diagnóstico y terapéutico.
    Primero de todo, alguna pregunta:
    – En cuanto a la lesión en cuestión: Hace cuánto que la tiene? Tiene en otras regiones del cuerpo? Ha crecido o siempre ha sido así? Le causa dolor, prúrito?? Por el contrario, presenta analgesia en la zona? Tiene pulso distal? Presenta algun tipo de exudado? Se encuentra contaminada por algún tipo de organismo que se pueda ver macroscópicamente?
    Fue debida a un traumatismo previo?
    – En cuanto a síntomas asociados: Fiebre? Alguna otra sintomatologóa (abdominal, neurológica periférica)? Adenopatías regionales?
    – En cuanto a los antecedentes del paciente: Convive con animales? Algun otro familiar con alguna lesión similar? Enfermedades suyas importantes (DM II, IVP, etc)?

    La describiría como una lesión ulcerada, con bordes necróticos, aparentemenet tiene aspecto de haber sido supurativa en algun momento. Me da la impresión que va más allá de dermis y epidermis, por lo que podría ser indolora en la actualidad. No puedo apreciar si afecta tejido muscular pero sería del todo esperable.
    Siento no poder dar un diagnóstico claro, pero me decantaría por lesión de origen infeccioso.
    Esperamos más información Lledó.

  3. Imagen muy “curiosa” la verdad. Aparte de lo que han comentado mis compañeras de que preguntar al paciente tanto en AP, AF, y demas datos que podamos considerar de interes yo me tiro a la piscina y digo un posible diganostico (basandome en localizacion geografiica y poco más): ulcera de buruli o una lepra muy avnzada que se haya ulcerado (aunque me inclino mas por la primera). Si es asi se trataria de una enfermedad infecciosa causada por el M. Ulcerans que requeriria de confirmacion diagnostica y tto AB de amplio espectro y en combinacion, creo. Un saludo y de nuevo muy buena imagen

  4. Antes que cualquier propuesta dx sería interesante saber más datos como historia personal, antecedentes familiares, tiempo de evolución, profesión, traslados, toma de medicamentos.

    La lesión se aprecia una gran ulcera de fondo eritematoso, al parecer con algún tejido de granulación. No aprecio necrosis en bordes y no se ve supurar.

    Dx posibles podría ir desde ulcera vascular, infecciosa e incluso pos picadura.

    A la lesión le han administrado algun tipo de terapia? Algún tto alternativo?

    Esperamos noticias

    Un saludo!

  5. A ver, respondiendo a vuestros comentarios… No se quejaba mucho de dolor aunque sí que le molestaba, no tenía fiebre ni otros síntomas. El paciente vive en una área rural con escasas condiciones higiénicas. La lesión no recuerda muy bien como empezó pero cree que al cabo de un tiempo de un traumatismo en la pierna. No tiene prurito ni otras lesiones en otras partes del cuerpo. No conocemos sus antecedentes médicos. La lesión tiene un aspecto ulcerado con bordes necróticos y supura de vez en cuando.
    Si alguien quiere añadir algún comentario más…!
    Mañana resuelvo!!

  6. Bueno, paso a resolver la imagen de esta semana.
    Primero de todo, decir que es normal que la mayoría de vosotros no supieseis de qué se trataba, puesto que se trata de una patología que no vemos aquí, pero me pareció interesante el caso para darlo a conocer.
    Como sabéis, los medios diagnóstico-terapéuticos de los que se dispone en África son muy limitados, por tanto para llevar a cabo cualquier actuación médica hay que tener algunos conocimientos de medicina tropical/salud internacional. En este caso, realizamos un diagnóstico de presunción del caso, por el aspecto de la lesión, evolución y contexto, lo diagnosticamos como ÚLCERA DE BURULI.

    La úlcera de Buruli es una de las 17 enfermedades tropicales desatendidas. La infección se debe a Mycobacterium ulcerans. Para desarrollarse, M. ulcerans necesita una temperatura de 29 °C a 33 °C (M. tuberculosis se desarrolla a 37 °C) y una baja concentración de oxígeno (2,5%). Este microorganismo produce una toxina destructiva (micolactona) que provoca daños en los tejidos e inhibe la respuesta inmunitaria.
    Es la tercera infección más común causada por una micobacteria, las dos primeras corresponderían a Mycobacterium tuberculosis en primer lugar y Mycobacterium leprae en segundo lugar. Es una de las enfermedades tropicales más emergentes y desatendidas actualmente. La UB es una enfermedad necrotizante de la piel (sobre dermis profunda y tejido subcutáneo), que afecta principalmente a los niños, produciendo úlceras masivas, que desfiguran y puede llegar a dejar lesiones incapacitantes de por vida.

    Contexto epidemiológico: las mayores tasas de incidencia en los países de África occidental de Benín, Costa de Marfil y Ghana. Otros países africanos en los que ha registrado la enfermedad destacan Angola, Burkina Faso, Camerún, Congo, República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón, Guinea, Liberia, Nigeria, Sudán, Togo y Uganda. En Asia, la UB se presenta con mayor frecuencia enPapúa Nueva Guinea, con casos esporádicos en China, Indonesia, Japón y Malasia. También se han notificado casos en Australia, América del Sur, la Guayana Francesa, Perú, Surinam, México y, más recientemente, Brasil. También se notifican muchos casos sobre viajeros a zonas endémicas de Europa, Estados unidos y Canadienses.

    Etiopatogenia: la UB prevalece cerca de masas de agua (ríos de curso lento, estanques, pantanos y lagos); también se han producido casos tras inundaciones. Las actividades que tienen lugar cerca de masas de agua, como las actividades agrícolas, constituyen factores de riesgo, y la utilización de ropas protectoras parece reducir el riesgo de contraer la enfermedad. Pueden verse afectadas personas de ambos sexos y de todas las edades, pero la mayoría de los pacientes son niños de menos de 15 años. La enfermedad puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero las lesiones están localizadas en los extremidades en aproximadamente un 90% de los casos, pero cerca de un 60% se produce en las extremidades inferiores. El modo de transmisión sigue en estudio. Algunos pacientes dicen que las lesiones aparecen en sitios que han sufrido traumatismos. Hay investigaciones que indican que en África algunos insectos acuáticos del orden Hemiptera (Naucoridae y Belostomatidae) pueden albergar M. ulcerans en sus glándulas salivares y transmitir la enfermedad a animales de experimentación.

    Clínica: Las lesiones en las extremidades son las más comunes, se dan un 60% en las extremidades inferiores y un 30% en las extremidades superiores, aunque pueden aparecer en tronco e incluso en la cara 10%. El periodo de incubación de las lesiones relacionadas con un traumatismo oscila entre 2 semanas a 3 años. La evolución no suele conducir a la muerte pero las complicaciones son comunes. Las ulceras pueden conducir a un infección secundaria del hueso provocando osteomielitis o una infección secundaria de la herida por otras bacterias. La UB pude provocar lesiones incapacitantes como son las contracturas producidas por la cicatrización de las heridas, o las amputaciones.

    Diagnóstico: El diagnóstico de la UB se basa generalmente en las manifestaciones clínicas, ya que con frecuencia no puede confirmarse por las limitaciones de acceso a los servicios de laboratorio. El diagnóstico de laboratorio incluye la tinción ácido-alcohol resistente, la histopatología, el cultivo de la micobacteria y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

    Tratamiento: los tratamientos recomendados por la OMS son los siguientes:

    · una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y estreptomicina (15 mg/kg una vez al día); o bien
    · una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día), utilizada aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios. Dado que la estreptomicina está contraindicada en el embarazo, la combinación de rifampicina y claritromicina se considera también la alternativa más segura para ese grupo de pacientes; o
    · una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacina (400 mg una vez al día), utilizada también aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios.

    En función de la fase de la enfermedad se requerirán tratamientos adicionales tales como el cuidado de las heridas, la cirugía (principalmente desbridamiento e injertos cutáneos) e intervenciones orientadas a minimizar o prevenir discapacidades.

    Prevención: no hay ninguna vacuna para la prevención primaria de la úlcera de Buruli. No obstante, la vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) parece conferir cierta protección a corto plazo. La prevención secundaria se basa en la detección precoz de los casos.

    Control: el objetivo del control de la úlcera de Buruli consiste en minimizar el sufrimiento, las discapacidades y la carga socioeconómica. La estrategia se basa en la detección precoz y el tratamiento antibiótico. Las siguientes actividades son esenciales para aplicar esa estrategia:

    · educación sanitaria a nivel comunitario para fomentar la notificación temprana;
    · capacitación del personal sanitario y los voluntarios de las aldeas;
    · confirmación de los casos en laboratorio;
    · sistema normalizado de registro y notificación y localización;
    · fortalecimiento de los servicios de salud;
    · seguimiento y evaluación de las actividades de control.

    En nuestro caso, se instauró tratamiento empírico según el diagnóstico de presunción, presentando el paciente buena evolución posterior.
    Espero que el caso os haya parecido interesante, un saludo a todos y buen fin de semana!

    Lledó

  7. Gracias Lledó, Caso interesante, porque, aunque no sea muy común verlo en nuestras consultas, aporta originalidad y variedad a nuestra sección de casos clínicos. Ademas nunca debemos perder de vista que vivimos en mundo global y que siempre pueden llegar casos “distintos” a nuestra consulta.
    Por otra parte este caso, es todo un homenaje a tu labor como cooperante, este verano. en África y cerca de países “conflictivos”
    Muy interesante la actualización completa de la ulcera de Buruli,

  8. Un caso muy interesante Lledó, y como bien dice Manolo, una gran aportación tu revisión de esta poco frecuente patología en nuestro medio, pero que nuestro “mundo global” actual nos obliga a tener en mente.
    Salut y enhorabuena por la sesión y por el trabajo de cooperación desinteresada, tan de agradecer!

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