Caso clínico cirugía general

Hola a todos! Voy a presentaros un nuevo caso de cirugía general, espero que os guste.

Se trata de un paciente varón de 82 años de edad que acude a urgencias remitido desde otro centro por IRC reagudizada, para valorar iniciar diálisis por parte de nefrología.

Presenta como antecedentes una hepatopatía crónica por VHC, SAOS portador de BIPAP, cardiopatía hipertensiva e IRC III/IV.

El paciente estaba ingresado en  otro centro hospitalario por un cuadro de cólico biliar complicado. En la ecografía abdominal que el paciente adjunta se describe una vesícula hidrópica con múltiples litiasis, sin evidenciarse signos de colecistitis. Durante el ingreso de tres días, el paciente no evolucionó favorablemente, persistiendo el cuadro clínico y empeorando la función renal, hasta el punto de decidir traslado a nuestro centro para iniciar diálisis.

A su llegada, el nefrólogo valora al paciente y tras explorarlo y pedir nuevas analíticas, en las que se muestra un claro empeoramiento con aumento de leucocitosis y PCR, le solicita un TC abdominal, en el que se aprecian unos hallazgos que le obligan a solicitar una valoración urgente por parte de cirugía.

1. ¿Cuál es vuestro cuadro clínico de sospecha?

2. ¿Solicitarías alguna prueba más?

3. ¿Cómo describirías el TC abdominal?

4. ¿Qué actitud terapéutica tomarías?

imagen caso 2imagen caso 1

 

 

4 comentarios

  1. Hola!!

    Es un caso interesante en un paciente pluripatologico.

    En un caso de un paciente con colico biliar complicado y dx ecografico de colelitiasis, en el cual hay empeoramiento clínico y analatico se sospecha una complicación de esta, posiblemente una colangitis, colecistitis o una perforación.

    Yo creo que no se debe solicitar pruebas de imagenes adicionales a parte de las necesarias de laboratorio para Cx en caso de no tenerlas… Función hepatica, colinesterasa, coagulación, etc.

    En el TAC me parece que se aprecia liquido por el reborde hepatico (imagen hipodensa), posiblemente por una vesicula perforada.

    Adicionalmente tiene una imagen llamatica en Arteria Renal derecha, una dilatación? aneurisma?

    Si lo que se establece como dx es una perforación, pues el paciente requiere Laparotomia exploradora, colecistectomia y lavado de cavidad. Adicionalmente cultivos de material obtenido e iniciar Tratamiento AB que cubra Anaerobios y Gram negativos.

    Un saludo, espero todas la anotaciones pertinentes al caso.

    Camilo P.

  2. Hola de nuevo!
    Voy a aportar nueva información sobre el caso, aunque he de decir que todo lo que ha dicho Camilo está muy bien y me ha dejado poco más que añadir.

    En primer lugar, nadie me ha preguntado sobre la exploración física del paciente y considero que este debe ser el primer paso ante cualquier actuación diagnóstica. Tampoco se ha dicho nada sobre datos concretos de la analítica que también podrían orientarnos.
    Al igual que ha pensado Camilo, el nefrólogo, ante el empeoramiento clínico de cólico biliar complicado, pensó como posibles diagnósticos diferenciales, colecistits aguda, colangitis o incluso, perforación vesicular.
    Una colangitis no parece de entrada, ya que no cumple la tríada típica de ictericia, fiebre y dolor. Además en la analítica no se apreciaba patrón colestásico siendo la bilirrubina normal.
    Diferenciar entre colecistitis y perforación vesicular es complicado de inicio, pero la exploración física puede ayudarnos. El paciente presentaba dolor abdominal con defensa generalizada más evidente a nivel de hipocondrio derecho.

    La prueba de elección en estos caso es un TC abdominal, a pesar de tratarse de un insuficiente renal. No serían necesarias más pruebas, a parte de un preoperatorio con ECG, Rx de tórax y analítica con coagulación y colinesterasa, como cualquier paciente con sospecha de patología quirúrgica.

    En el TC abdominal se aprecia líquido libre a nivel hepático y en parietocólico derecho. La vesícula aparece con las paredes engrosadas y con una solución de continuidad en fundus. En esta imagen no se aprecia pero el radiólogo describe como existen litiasis libres en cavidad mientras que no aparece ninguna en el interior vesicular. Respecto a lo que comenta Camilo, efectivamente existe una dilatación aneurismática de la arteria renal derecha.

    Una vesícula perforada, a pesar de que nos encontramos ante un paciente séptico pluripatológico, tiene indicación de quirófano urgente, además de iniciar inmediatamente tratamiento con antibiótico de amplio espectro. Debido al tipo de paciente ante el que nos encontrábamos, se decidió laparotomía, aunque no estaría descartado un abordaje laparoscópico. Se evidenció un coleperitoneo importante, se tomaron muestras para micro, y efectivamente se apreciaron litiasis libres en cavidad . Tras lavado abundante, se realizó colecistectomía y nuevo lavado, dejando un drenaje en la cavidad.
    El postoperatorio del paciente se realizó en la UCI.

    Espero que os haya gustado el caso.
    Un saludo!!!

  3. Buenas tardes!!
    Gracias Laura, una vez más por tu aportación del caso de cirugía. Tras la descripción de Camilo, poco podía yo aportar más, que observar como en el TC se observaba líquido en el borde hepático y pared derecha como bien comentas después. Mi sospecha era la de colecistis con posible perforación y peritonitis secundaria (por el aspecto séptico de paciente)
    Gracias por tu aclaración y explicación del tratamiento, siempre se agradece aprender a leer TCs y patologías quirúrgicas,

  4. Lamentablemente he llegado tarde para la resolución del caso. Muchas gracias por el caso Laura, me parece muy interesante desde el punto de vista docente. Como bien dices es muy importante la exploración física del paciente así como los hallazgos encontrados en la analítica sanguínea. En la imagen de TAC que aportas, a mí me ha llamado la atención el líquido libre que se aprecia a nivel hepático. Gracias una vez más por el caso y por la explicación del mismo.

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