No aguanto este dolor en el ojo Doctor/a.

Varón de 34 años administrativo de profesión que acude de urgencias a vuestra consulta por ojo derecho rojo, acompañado de un dolor muy intenso y edema palpebral de dos días de evolución. El ojo está practicamente cerrado como consecuencia del intenso dolor y del edema palpebral. El día anterior había acudido también de urgencias a su Centro de Salud con sintomatología muy parecida (aunque menos intensa) y tras diagnosticarle una úlcera corneal fue tratado con pomada Oculos Epitelizante® y oclusión.
Le abrís el ojo hoy en la consulta y os encontráis con la imagen que se adjunta a continuación.

El paciente no presenta antecedentes médicos destacados ni toma tratamiento alguno.

¿Cómo describiríais lo que véis en esta imagen? ¿Qué os parece y qué reflexiones sacamos al respecto?

Un saludo a todos

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5 comentarios

  1. Hipopion en cámara anterior con hiperemia conjuntival periquerática. Edema corneal.
    Uveitis anterior.
    Precisaría corticoides tópicos y/o sistémicos

  2. La imagen en la base del iris no podría corresponderse a un nivel de pus en la cámara anterior?

  3. La imagen la definiría como hiperemia conjuntival importante, queratitis con lesión blanquecina que afecta a la zona medial e hipopion.
    ¿La pupila es reactiva? ¿existena sinequias?
    Diagnóstico diferencial:
    1.- Úlcera corneal sobreinfectada
    2.- Queratitis bacteriana
    3.- Uveíts anterior
    4.- Endoftalmitis (aunque me parece menos probable que las anteriores)

  4. Bueno, caso importante y de relativa actualidad el de esta semana por varios motivos que procederemos a destacar a continuación.

    Primero empezaremos con la descripción de la imagen: Efectivamente tenemos un nivel de hipopion de unos 1,5-2 mm de altura. Recordemos que hipopion es un término que se utiliza para designar al depósito de leucocitos o células inflamatorias y fibrina en la cámara anterior, normalmente en la parte inferior por efecto de la gravedad. Este hipopion puede ser de dos formas según su etiología: estéril (en los casos secundarios a una uveítis en la que se extravasan células inflamatorias procedentes de los vasos iridianos que han perdido la arquitectura de su pared vascular por la inflamación) o séptica/infecciosa (en los casos en los que la presencia de leucocitos en cámara anterior es secundaria a una infección corneal o una endoftalmitis).
    Pero evidentemente tanto como el hipopion, nos llama la atención; 1) la gran hiperemia conjuntival de predominio periquerático (lo cuál nos indica gran afectación corneal), y 2) como no, el origen de los dos anteriores, que es esa úlcera corneal infiltrada (e incluso podríamos decir abcesificada) que podemos ver en posición parapupilar a las VIII.

    Ahora vamos a pasar a destacar dos cosas muy importantes; 1) ¿Cuál fue el primer error que se cometió en la anamnesis con este paciente el primer día que acudió de Urgencias? Paciente joven, con clínica de úlcera corneal sin haber presentado un traumatismo corneal o una causa aparente que justifique la misma; HAY QUE PREGUNTAR SIEMPRE SI ES PORTADOR DE LENTES DE CONTACTO. El motivo, como bien sabéis todos, es que las lentes de contacto pueden estar colonizadas por agentes multirresistentes, bien porque son un cuerpo extraño en la superficie ocular que genera un ambiente de crecimiento idóneo para bacterias no convencionales (Pseudomonas principalmente) o bien por una mala higiene con el líquido para las lentillas, el cual es un caldo de cultivo idóneo para patógenos bacterianos, fúngicos o protozoarios como la Acanthamoeba.
    Por ello, siempre que veáis una úlcera corneal en portador de lentes de contacto, el manejo y el seguimiento de la misma debe realizarse por Oftalmología.

    Y 2) muy importante también. Ante la sospecha o la evidencia de una úlcera corneal infiltrada o no estéril, NO SE DEBE DE TAPAR NUNCA EL OJO. O de lo contrario, estamos generando un ambiente de cultivo más propicio para el desarrollo de la infección. Y además, el paciente no puede ver la evolución de ese ojo. El ojo infectado hay que tenerlo siempre a la vista.

    Referente al caso en cuestión, os he querido poner una QUERATITIS FÚNGICA, más concretamente por FUSARIUM, y es que recientemente ha habido una supuesta alarma microbiológica que parece ser se estuvo estudiando desde el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, por el aumento de reportes de casos de queratitis catastróficas por este hongo desde diferentes puntos de toda España. Esta supuesta epidemia tiene muchas cosas en común con una que hubo hace ya unos años en Estados Unidos, y que finalmente fue filiada y relacionada con una marca comercial de líquido para lentillas en la que los análisis demostraron la presencia en el mismo de altos índices de fusarium. Por ello no debemos de dejar de sospechar que el líquido de las lentes de contacto pueda estar detrás de una supuesta epidemia como ésta, y ante una queratitis infecciosa de mala evolución en pacientes portadores de lentes de contacto hay que tenerlo presente y hay que pensar en la etiología fúngica.
    Y otra cosa muy importante, es que ante la sospecha de esta etiología el paciente debe de presentar las lentes de contacto y los estuches para proceder al cultivo de los mismos, pues son de gran ayuda para el diagnóstico etiológico.

    Ahora os voy a hablar un poquito sobre las queratitis fúngicas. Comentaros que existen dos tipos de infecciones fúngicas. 1) Las producidas por Levaduras (Cándidas), que se reproducen por gemación y son la mayoría de casos en climas templados como el nuestro. Y 2) las producidas por hongos filamentosos (sobretodo Fusariums y Aspergillus), que se reproducen por hifas y son más típicas en climas tropicales.
    Los factores predisponentes comunes son enfermedad crónica de la superfície ocular, uso prolongado de corticoides tópicos, uso de lentes de contacto, inmunodepresión sistémica y diabetes. La queratitis filamentosa puede asociarse además con frecuencia a traumatismo, a menudo relativamente menor, por plantas o herramientas de agricultura/jardinería. Que por cierto esta semana tenemos un caso de este tipo en el Servicio.
    El diagnóstico con frecuencia se retrasa, salvo que exista un alto índice de sospecha, diagnosticándose inicialmente como una infección bacteriana en la mayoría de los casos.
    Se presenta con dolor progresivo, sensación de arenilla, fotofobia, visión borrosa y secreción acuosa o muco-purulenta.
    En las queratitis por cándida el infiltrado es densamente supurativo blanco-amarillo y puede verse morfología en botón de camisa.
    En la queratitis filamentosa podemos apreciar un infiltrado estromal de color gris o blanco-amarillo con bordes algodonosos mal definidos. La infiltración es progresiva, a menudo con lesiones satélite. En ocasiones se produce una rápida progresión con necrosis y adelgazamiento, llegando incluso a poder producir una endoftalmitis sin perforación evidente. Otros signos acompañantes pueden ser la uveítis anterior, el hipopion, un aumento de la PIO, una escleritis o la mencionada endoftalmitis.
    Hay que realizar siempre el diagnóstico diferencial con Acanthamoebas, queratitis bacterianas atípicas y herpéticas, sin descartar nunca las coinfecciones.
    Deben obtenerse muestras de raspados corneales, así como las comentadas de las lentes y de los estuches, para proceder al cultivo y posterior diagnóstico microbiológico. Las muestras deben cultivarse en agar dextrosa de Sabouraud, aunque la mayoría de hongos también crecerán en agar sangre o medios enriquecidos.
    Respecto al tratamiento, la mejoría suele ser lenta en comparación con la infección bacteriana.
    La extirpación del epitelio sobre la lesión puede mejorar la penetración de los antifúngicos.
    Inicialmente el tratamiento tópico debe administrarse cada hora durante 48 horas y después reducirse si los signos lo permiten. El tratamiento debe prolongarse durante 12 semanas como mínimo.
    Las cándidas se tratan con anfotericina B al 0,15%.
    La infección filamentosa se trata con natamicina al 5% (en caso de disponerse) o con anfotericina B al 0,15%.
    También debe considerarse un antibiótico de amplio espectro para tratar o prevenir una coinfección bacteriana.
    Los antifúngicos sistémicos se administran en casos graves, cuando las lesiones están cerca del limbo, o ante la sospecha de endoftalmitis. La opción más utilizada es el voriconazol 400 mg dos veces al día durante un día, seguido de 200 mg dos veces al día durante una semana.
    La PIO debe monitorizarse.
    Se considera la queratoplastia terapéutica (penetrante o lamelar anterior profunda) cuando el tratamiento médico es ineficaz o cuando se produce una perforación corneal.

    Hasta aquí hemos llegado con el caso.

    Tanto Elena como yo esperamos que os haya sido de utilidad y nos alegramos mucho de haber vuelto a participar con todos vosotros. Un saludo a todos.

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