Doctor, mi médico me ha derivado a este servicio para ver si me solucionan ya la erupción que tengo…

Paciente hombre de 50 años que acude al SUH, derivado por su MAP, por cuadro de erupción generalizada de aproximadamente 2 semanas de evolución.

El paciente refiere que desde hace unos 2 meses presenta unas lesiones que se iniciaron en las piernas (de predominio en la izda) y después aparecieron en región sacrocoxígea, genitales y cuello. Las lesiones de las piernas fueron etiquetadas de cel·lulitis y tratadas con Ciprofloxacino y Amoxi-clavulánico; motivo por el que también fue derivado a CIR Vascular.

No refiere alergias medicamentosas conocidas.

A la exploración destacan buenas constantes vitales y, únicamente destacan en la piel placas eritematodescamativas, de aspecto eccematoso en cara, cuello, piernas y brazos intensamente pruriginosas. En abdomen presenta placas eritematoedematosas de aspecto habonoso, confluyentes. Las lesiones en tronco y cuello predominan en cara anterior, afectando claramente zonas cubiertas con ropa.

No fiebre ni artritis-artralgias.

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– ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?

– ¿Necesitais saber algo mas de información sobre sus antecedentes o el cuadro actual?

– ¿Os atrevéis a dar un diagnóstico diferencial y tratamiento?

– ¿Creeis que se trata de un cuadro digno de derivar al especialista?

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10 comentarios

  1. Yo me lanzo de pleno y me atrevo a decir que es una eritrodermia o Liquen plano.

  2. Bona tarde!!
    En la imatge que ens mostres, s’observa un exantema maculo-papular en membres inferiors, confluent, amb alguns lesions més brillants (semblen com petites ampolles?no ho acabo de veure bé) i altres més descamatives i lesions de rascat. El que observo és que en els membres superiors, sembla que les lesiones son més confluents en zones de plecs (avantbraç i coll).
    Les lesions són pruriginoses? Com eren quan van començar?
    Presenta lesions en les ungles?
    Per altra banda, sobre antecedents personals, havia presentat lesions semblants algun cop? En la familia hi ha antecedents de patologia dermatològica?
    Esperem respostes!!

  3. Primero de todo comenzamos con algunas preguntas.
    ¿Antecedentes personales de interés que presenta el paciente? ¿Relaciona el comienzo de las lesiones con algún desencadenante en concreto (introducción de crema o detergente nuevo, alimento…)?¿Las lesiones han cambiado de localización desde el inicio de las mismas? ¿Las lesiones blanquean a la digito-presión? ¿Presenta lesiones en mucosas? ¿Los pliegues están afectos? ¿Las lesiones han presentado las mismas características en toda su evolución?
    En la imagen de los MMII observo lesiones por rascado junto con placas eritematodescamativas cronificadas similares a las lesiones de los MMSS. En el tronco las lesiones son algo más puntiformes y en la zona baja de la espalda son más confluentes.
    Esperamos más información para atrevernos con un diagnóstico diferencial, Sabri!

  4. Buenas tardes chic@s!!! Muy bien, vamos con algo más de información:
    AP: Dislipemia con hipertrigliceridemia, Insuf. venosa periférica.
    Hábitos tóxicos: fumador de 20paq/año desde hace más de 20 años. Bebedor habitual moderado.
    No tratamiento habitual. En la actualidad en tto con ebastel (por el prúrito) e Ibuprofeno, y recientemente ha tomado Amoxi-clav + Cipro por la clínica en los MMII.
    El paciente no refería fotoexposición, ni recordaba contacto laboral ni con animales de campo. No refería clínica similar anteriormente.
    Sin antecedentes familiares de patología dermatológica.
    En cuanto a las lesiones, a parte de lo descrito anteriormente, decir que también presenta alguna lesión en la zona interdigital de lso dedos de la mano, descamación periorificial y sin lesiones en mucosas ni uñas.
    Las lesiones se iniciaron en las piernas y fueron ascendiendo a región sacrocoxígea, genitales, tronco y cuello, a lo largo de estos 2 meses. Como he mencionado, las lesiones son altamente pruriginosas, por lo que acabó presentando las importantes lesiones por rascado que refiere María.
    Vais muy bien!!!!!! Le solicitarías alguna otra prueba complementaria?? Le daríais algo de tratamiento?? Creeis que puede tratarse de un caso clínico en el que coincidan varias patologías??
    En breve……más información. Gracias

  5. Buenas tardes, a parte de todas las preguntas que han dicho mis compañer@s y de una buena exploración no pediria de entrada nada más (aunque un análisis sistemático quizás podría sernos útil).
    Como diagnóstico principal de sospecha me decantaría también por liquen plano o un cuadro de reacción alérgica generalizado (aunque dado que lleeva dos meses me parece dificil)
    Si se tratase de un liquen plano el tratamiento que precisaría será más bien sintomático (corticoides, antihistaminicos…)
    En cuanto a lo de si me parece “un cuadro digno de derivar al especialista” me parece que si (aunque no exactamente a cir. vascular). Siempre que haya una duda, o que no estemos seguros de algo lo veo completamente justificado, al igual que mandarlo a puertas de urgencias hospitalarias.

  6. Tras la pista que nos has proporcionado sobre si creemos que coinciden varias patologías… Cabe decir que en principio a mí si que me ha parecido que se trata de diferentes patologías que ha coincidido en el tiempo.

    En la imagen de los MMII y tras describir el tipo de lesiones que observamos en el comentario anterior, plantearía como posible diagnóstico una dermatitis de éstasis debida a la insuficiencia venosa periférica crónica que presenta el paciente. Esta entidad se localiza en el tercio inferior de las piernas, en el contexto de una insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, en pacientes de edad media ó avanzada. Puede cursar con prurito que nuestro paciente presenta. Las lesiones de eccema tienen una evolución subaguda ó crónica lo que coincide con las que presenta el paciente. En algunos pacientes el eczema se generaliza a partir del foco de las piernas, produciendo un eccema diseminado.
    El diagnóstico diferencial de las lesiones de los MMII debería hacerse con la erisipela y la celulitis, que cursan con placas eritematosas-edematosas, descamativas y dolorosas, aunque éstas se acompañan de fiebre y mal estado general del paciente.

    Supongo que el antibiótico oral fue dado ante la sospecha clínica de sobreinfección. En ese caso deberían realizarse cultivos del exudado y recomendarse antibióticos orales empíricamente hasta el resultado de los mismos.

    No obstante, como ya he dicho, al no tener claro el diagnóstico de las lesiones que el paciente presenta en el tronco y extremidades superiores, realizaría una analítica completa con autoinmunidad incluida, test epicutánea y biopsia de las lesiones.

    Esperamos la resolución!

  7. Muy bieeeeen chic@s, vais muy bien encaminados con los Dx y las pruebas complementarias!!
    Voy a dar un día de margen al resto de compañeros para que se animen a comentar algo…y mañana resuelvo!!!!!!
    Gracias a todos y todas, un beso!!!

  8. Buenos días
    No me puedo aguantar para hacer un breve comentario sobre el caso al margen de todos los aspectos clínicos que ya leo lo estais haciendo muy bien
    Se trata al respecto de la pregunta de la derivación, Oliver ha contestado correctamente pero yo añado: ¿ cómo que digno de derivar al especialista? Todos somos especialistas y muchos de vosotros lo sereis en breve. En todo caso se trataría de derivar a otro nivel de atención o a otra disciplina, pero desde mi punto de vista lo correcto es que, a nivel profesional, todos los que intervienen en el control y seguimiento del paciente sea “una relación entre iguales”
    Para ir bien, los primeros que tenemos que creernos esto, somos nosotros!!!
    Caso clínico interesante, gracias Sabrina

  9. Buenas tardes de guardia a tod@s!!!
    Antes de resolver, decir que MJ tiene razón, sorry, somos especialistas y me refería a derivar a OTRA especialidad (Dermatología).
    Bueno, como bien habéis comentado….se trataba de un paciente en el que coincidían varias patologías.
    En cuanto a las lesiones en los MMII, confirmar que se trataba de una Dermatitis de éstasis debida a la evidente insuficiencia venosa que presenta el paciente.
    En cuanto a las lesiones en las manos (de las cuales no os pude poner imagen) se trataban de surcos acarinos (biopsiados en consultas posteriores).
    En cuanto al resto de lesiones, y ya derivado el paciente al dermatólogo, éstas lesiones impresionaban de Toxicodermia, por lo que se le solicitó analítica con inmunidad y complemento, y biopsia cutánea.
    La biopsia se informó como: piel con infiltrado inflamatorio crónico perivascular superficial y profundo con espongiosis e herqueratosis ortoqueratósica; compatible con Toxicodermia. La analítica sin alteraciones significativas.
    Cuando fue visitado aproximadamente al mes, el paciente presentaba dermatitis en dorso de manos y antebrazos (sin identificar contacto), pero sobretodo Dermatitis de éstasis en MMII, siendo compatible con Dermatitis de éstasis con autosensibilización, por lo que se le solicitaron pruebas epicutáneas. Dichas pruebas resultaron positivas para KATHON, que es una substancia presente en multitud de productos.
    Por último, comentar que a lo largo del proceso diagnóstico y seguimiento por dermatología, al paciente se le trató con: lexema, zampen, atarax, clovate, lactisona y venoruton.
    Gracias a tod@s por participar y por el interés!!!

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