Tratamiento farmacológico de las demencias

Lidia Salais es residente de Neurología del Hospital General de Castellón. Siguiendo su programa docente estuvo en nuestro centro durante un mes. Tuvimos ocasión de conversar, debatir y estudiar sobre muchos aspectos de la medicina, algunos relacionados con  la neurología y otros no.

Como complemento a su rotatorio, Lidia ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tratamiento de las demencias que tiene la amabilidad de compartir con nosotros

Esta es su introducción

“Durante mi rotatorio en Rafalafena  tuve la oportunidad de tomar contacto con varios pacientes con demencia y sus familias. Al observar todo el tratamiento que estas personas llevaban pautado para la demencia y el escaso beneficio que éste aportaba en algunos de los casos más severos, Maria José me hizo plantearme una cuestión:  ¿Hasta qué punto son eficaces los tratamientos de la demencia y en qué momento debe plantearse un médico el cese de esta terapia?”

Estas sus conclusiones

  • Dado que es imposible predecir que pacientes responderán a estos fármacos, está indicado realizar una prueba terapéutica con los anticolinesterásicos en los diferentes síndromes de demencia.
  • Se recomienda tratamiento con cualquiera de los 3 anticolinesterásicos en toda persona con demencia tipo Alzheimer en fases de leve a moderadamente grave (MMSE 10-26).
  • La elección entre donezepilo,rivastigmina y galantamina dependerá de su perfil de efectos adversos e interacciones y de la tolerabilidad y preferencias del enfermo y de sus cuidadores en cuanto a la forma de administración. No hay diferencias significativas en cuanto a su eficacia.
  • Ante la aparición de intolerancia leve a los anticolinesterásicos, puede intentarse una escalada de dosis más lenta.En caso de efectos adversos más graves,debe cambiarse o suspenderse el fármaco.
  • La memantina está indicada en la demencia tipo Alzheimer en fase moderada a grave (MMSE <17), incluso asociada a un anticolinesterásico.
  • En caso de intolerancia a anticolinesterásicos, la memantina también puede administrarse en fases leves de demencia.
  • La eficacia de estos tratamientos debe evaluarse periódicamente para valorar su mantenimiento o retirada, dado el efecto modesto de estas terapias,su elevado coste y los posibles efectos adversos que ocasionan
  • Si no se aprecia respuesta (mejoría, estabilización o desaceleración del deterioro cognitivo),deberá suspenderse el tratamiento y valorar una prueba terapéutica con otro anticolinesterásico.
  • Si se objetiva empeoramiento clínico al suspender alguno de los fármacos, está indicado volver a introducirlo.
  • Las alteraciones conductuales (psicosis y agresividad) en pacientes con demencia pueden tratarse con Risperidona ( Quetiapina como segunda elección)

En conclusión, el manejo de un paciente con demencia debe ser individualizado y debe estar basado en un buen conocimiento de todas las posibilidades terapéuticas para poder ofrecerle, durante la evolución de su enfermedad, las mejores opciones  en cada momento. Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la demencia son de eficacia dudosa, por ello es importante  llevar  a cabo un seguimiento estrecho del enfermo que nos permita  cambiar la perspectiva del tratamiento cuando no se objetive beneficio en el paciente. De esta manera, se evitarán malas prácticas médicas como la polimedicación u obstinación terapéutica y un elevado y vano gasto sanitario.”

 

Y  este su trabajo completo : Tratamiento farmacológico de las demencias

Un placer haber estado contigo Lidia!!!

5 comentarios

  1. Ensayos abiertos, corto seguimiento, variables blandas, respuesta solo en 1/3 de los pacientes…. También 1/3 son las que abandonan los ensayos por efectos adversos.
    Estudios de coste/efectividad con resultados pobres.
    De la Memantina poco mas de lo mismo, copio de revisión narrativa, sobre la poca evidencia de mayor seguimiento “A recent two-year trial has provided further evidence that memantine does not modify disease progression and is ineffective in mild Alzheimer’s disease”

    Creo que esas conclusiones desprenden mucho más optimismo del que permite la evidencia actual.

    La demencia implica un proceso de duelo, uno incluso más difícil de asumir, ya que la persona permanece, y con su deterioro aparece una relación de cuidados, llena de dificultades y que acarrea mucho sufrimiento. Dedicarnos a realizar pruebas terapéuticas ofrece falsas esperanzas y dificulta el proceso, aunque no queramos (ya lo hemos visto hace poco, enn relación con la quimioterapia “paliativa” en ca colon y pulmon, en el NEJM). Si a eso sumamos ese horroroso perfil de efectos adversos que complica con frecuencia esos cuidados, para prácticamente ninguna de las personas (familias) de mi cupo quiero estos fármacos.
    Hay que acompañar, ayudar con los síntomas y las alteraciones de conducta. Y sobretodo hay que invertir tiempo y dinero en cuidados domiciliarios, en recursos para dependencia, en apoyo de la familia y las cuidadoras. Ahí sí que tenemos mucho que pelear y mejorar.

  2. Gracias por la sesión Lidia, me parece un gran trabajo por tu parte y que pone realmente el tratamiento farmacológico, actual del Alzheimer en el lugar donde debe estar, de momento es lo que tenemos y no es mucho si juzgamos por los resultados de los estudios.
    Lo que sí está claro es que en el caso que se opte por la introducción de estos fármacos en algún caso, (podríamos tener en cuenta aquí la opinión de los pacientes si están en condiciones de opinar y/o la de sus familiares tras ser informados de los beneficios y lo riesgos) habría que hacer una intensa labor de vigilancia de la situación clínica y de la calidad de vida de estas familias. Es la única forma de garantizar de momento, que por lo menos no estamos perjudicando al paciente y su entorno.
    También pienso que no se debería tener ningún reparo en retirar los fármacos cuando comprobemos que están “perjudicando” la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
    Por otra parte y hasta que los resultados con nuevos tratamientos sea más esperanzadores, permíteme concluir que el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer actualmente es mucho más que los fármacos y que posiblemente en estos aspectos debamos poner mucho más énfasis del que ponemos.
    Permíteme colaborar con un PDF que desarrolla un poco los otros aspectos “No farmacológicos” de la enfermedad y que he encontrado en: https://extension.uned.es/archivos_publicos/webex_actividades/5129/trconductacuidauned2014alumnosok.pdf

  3. Gracias por vuestros comentarios.Solo quería añadir que,aunque me haya centrado en el tratamiento farmacológico de las demencias como el titulo indica,estoy totalmente de acuerdo en que hay que fomentar más las terapias no farmacológicas como la estimulación y entrenamiento cognitivos,la psicoterapia etc. y luchar por recuperar los recursos para los “Cuidados de respiro” para los familiares y cuidadores como la ayuda en el domicilio, ingresos de respiro, centro de día etc. Y por si no ha quedado claro,solo creo que hay que realizar pruebas terapéuticas con estos fármacos inicialmente en los pacientes con demencia ,revisando con asiduidad sus efectos,porque ,aunque la evidencia de su eficacia es escasa,si que hay pacientes que responden y se benefician durante un tiempo de ellos.y por último añadir ,como ya ha dicho Manuel,que no hay que dudar en retirarlos si no se objetiva respuesta o aparecen efectos adversos graves.

  4. Leido en e-butlletí groc: 04/04/2015: Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: ¿ha cambiado algo?
    Categoría: Eficacia
    Con este título, en el número de abril del boletín Australian Prescriber se plantea y revisa de manera sintética el estado actual sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Australian Prescriber 2015;38:60-63).

    Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina, fármacos actualmente utilizados para la enfermedad de Alzheimer, no han mostrado unos efectos beneficiosos objetivos en la mayoría de pacientes y no modifican el curso de la enfermedad. Se están explorando nuevas líneas de investigación.

    La historia reciente de los ensayos clínicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer sugiere que hay que ser prudente de anunciar una curación de la enfermedad. El hecho de que los resultados de estudios in vitro y en animales no se hayan podido reproducir en los ensayos clínicos en humanos refleja la complejidad de la patogenia de la enfermedad. Numerosos tratamientos con una base científica plausible y ensayos positivos de fase II han fracasado cuando se han realizado los ensayos de fase III.

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