Dolor abdominal

Paciente varón de 53 años que consulta por cuadro de dolor abdominal de 3 días de evolución localizado en hipocondrio derecho. Desde hace 24 horas asocia sensación nauseosa y vómitos en número de 5. Presenta anorexia y sensación distérmica aunque refiere no haberse puesto el termómetro en el domicilio. El paciente niega alteraciones deposicionales y urinarias. Como antecedentes el paciente presenta una hernia de hiato y está intervenido de una estenosis pilórica con vagotomía más gastroyeyunostomía  por disfagia tras esofagitis cáustica.

Se realiza Rx simple de abdomen:

imagen

¿Necesitáis saber algo más del paciente? ¿Cómo describirías la imagen? ¿Os atrevéis con el diagnóstico?

7 comentarios

  1. Preguntaria si recientemente se ha practicado estudio baritado de tracto digestivo ya que parece hay restos.A nivel subhepatico imagen aerea piriforme de paredes bien definidas que podria corresponder a vesicula.¿colecistitis enfisematosa?

  2. Buenos días a tod@s!!!!
    Bonita y peculiar imagen.
    Primero de todo empezaríamos, como siempre, preguntando sobre algo más de antecedentes del paciente, alguna otra patología crónica que no nos hayas mencionado? Hábitos tóxicos? Nacionalidad? Intervenido de alguna otra patología?
    En cuanto al cuadro actual, preguntarle sobre episodios previos similares. El dolor que presenta en hipocondrio derecho, se irradia hacia algún sitio? es constante? Los vómitos, de que características son? Y las heces?
    En cuanto a la exploración física, se encuentra hemodinámicamente estable? Como es la exploración abdominal, se palpan masas o megalias? Y el peristaltismo, está abolido o aumentado? Presenta Murphy +?
    Mirando con detenimiento la radiografía, me llama mucho la atención la imágenes radiopacas que se visualizan en el trayecto intestinal. A su vez, no sabría decir si observo una distensión de la vesícula biliar o si se trata de interposición de aire a nivel intestinal.
    De acuerdo con los antecedentes de patología que nos has contado, podría ser, al igual que dice el compañero, que le hayan realizado un tránsito esofagogastroduodenal (creo que se realiza con Gastrografin, si no me equivoco) con motivo de una revisión de su patología???????
    Per a su vez, pensando en la clínica que cuentas, podría tratarse de una Colecistitis aguda o un Cólico biliar simple.
    Yo le solicitaría una analítica completa con hemograma y fórmula leucocitaria, bioquímica con perfil hepático, PCR.
    Luego, en función de los resultados y la evolución de la clínica del pacinete, podríamos plantearnos pedirle una Ecografía abdominal.
    Después de este rollo, a ver que opinan mi resto de compis.
    Un saludo.

  3. Las rx de abdomen no son mi fuerte, pero me parece observar una imagen de densidad aire a nivel de hipocondrio derecho, que podría corresponder a colon ascendente algo dilatado o como han dicho más arriba a dilatación de la vesícula.
    Como tambien comentar anteriormente se observan restos de alguna sustancia por el recorrido intestinal(¿alimenticios/contraste?) con densidad en algun caso casi calcica.
    A ver que más comentan

  4. De acuerdo con lo comentado ya, de imagen aérea en hipocondríaco derecho de forma piriforme que parece corresponer a vesícula biliar distendida por contenido gaseoso, que además parece que diseca la pared dando lugar a un doble contorno en su cara interna que apoyaría el diagnóstico de colitis enfisematosa, la sensación distermica, fiebre con seguridad, vomitos, mal estado general etc redundan en el presunto diagnóstico que aunque es una patología no muy frecuente, es grave y fuente de complicaciones, se suelen presentar en diabéticos que a veces lo desconocen o ancianos, en vesículas alitiasicas como parece que es esta. El eco y demás pruebas de imagen nos aseguraran el diagnóstico, pero pronto, pues duele ser un problema a resolver con cirugía urgente. Las imágenes del marco cólico parecen típicos restos de estudio gástrico baritado posiblemente porque el paciente ya presentase molestias abdominales altas que pudieron justificar la prueba días antes.

  5. ¡Buenas noches! Yo como mis compañeras/os también observo primero que todo lo que parece ser restos de contraste baritado de una exploración intestinal. Además, también aparece un acúmulo de gas localizado en hipocondrio derecho, que por la clínica que comenta el paciente de dolor abdominal y posible fiebre, yo me inclinaría a la posibilidad de una colecistitis; por lo que sería recomendable la realización de una analítica y como bien dice Sabrina, en función de los resultados también le pediría una Ecografía.
    Esperamos tus respuestas María.

  6. Perdón,…..quise decir …… colécistitis enfisematosa

  7. Muchas gracias por vuestros comentarios y enhorabuena a todos porque lo habéis hecho estupendamente, así que vamos con la resolución del caso.
    El paciente cuando lo vimos se encontraba hemodinámicamente estable con constantes clínicas de TA 123/84 mmHg, FC 98 lpm y temperatura de 37ºC.
    El abdomen era blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hemiambdomen derecho. Murphy +. Peristaltismo conservado.
    Se le realizó analítica en urgencias destacando: Leucocitos 20,59 x 10^3/µL con neutofilia de 91,5 %. Fibrinógeno 468 mg/dl. PCR 217,06 mg/l. El perfil hepático fue normal.
    La radiografía de abdomen se informó como dilatación de vesícula biliar con aire en la pared. Restos de EGD en marco cólico (el paciente se había realizado un tránsito esófago-gastro-duodeno 48 horas antes de consultarnos por el antecedente de esofagitis caústica).
    Tras ver la Rx de abdomen se solicitó ecografía abdominal que fue informada como: área pancreática parcialmente visualizada por interposición de aire, sin alteraciones aparentes. Parénquima hepático homogéneo sin focalidades. Vía biliar intra y extrahepáticas no dilatadas, presentan en su interior pequeñas burbujas de aire sugestias de neummobília. Vesícula biliar hidrópica, con engrosamiento de su pared y presencia de burbujas de aire intramurales. Murphy ecográfico positivo. Pequeña cantidad de líquido perivesicular. Bazo de ecoestructura normal, sin alteraciones. Ambos riñones de localización, tamaño y diferenciación corticomedular normales. No signos de hidronefrosis. Vejiga replecionada, sin alteraciones. Juicio diagnóstico: Colecistitis aguda enfisematosa con neumobília asociada.
    El paciente fue intervenido de urgencia realizando una colecistectomía abierta. En el cultivo bacteriológico del líquido biliar se aisló Clostridium perfringens. Tras la intervención y la administración de antibioicoterapia por vía parenteral el paciente evolucionó sin complicaciones hasta su alta hospitalaria.

    Como bien habéis dicho la colecistitis enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en la luz y en la pared de la vesícula biliar. Se inicia como una colecistitis aguda litiásica o alitiásica, con posterior isquemia y gangrena de la pared vesicular e infección por microorganismos productores de gas.
    Las bacterias más frecuentemente aisladas en las colecistitis enfisematosas son Clostridium perfringens, Clostridium
    welchii y aerobios como E. coli. Esta enfermedad afecta con
    mayor frecuencia a varones mayores de 60 años y a pacientes
    con diabetes mellitus. La clínica de la colecistitis enfisematosa es indistinguible de la de otras colecistitis, y se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho que puede irradiarse a la escápula y el hombro
    derechos, siendo frecuentes los vómitos. En la exploración, se objetiva dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, y en
    un 25-50% de los casos se observa el signo de Murphy. En la analítica se observa leucocitosis con desviación a la izquierda.
    La bilirrubina sérica y las transaminasas pueden estar discretamente elevadas. En muchos casos se llega al diagnóstico de colecistitis enfisematosa mediante la radiografía simple de abdomen, observándose gas en la luz de la vesícula biliar y posteriormente en la pared formando un anillo gaseoso. El gas puede localizarse también en los tejidos pericolecísticos; éste aparece entre 25 y 48 h después del inicio de la colecistitis aguda y ocasionalmente puede rellenar las vías biliares.
    La presencia de gas en la luz de la vesícula biliar o en los conductos biliares no es patognomónica de la colecistitis enfisematosa y puede aparecer en otras afecciones, por lo que es imprescindible realizar una correcta correlación de la radiología con la historia clínica y la analítica del paciente para llegar al diagnóstico. La colecistitis enfisematosa tiene una elevada morbilidad y mortalidad, por lo que se considera una urgencia quirúrgica. El tratamiento consiste en colecistectomía y antibioterapia adecuada.
    ¡Gracias una vez más por vuestra participación!

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