Doctor Doctor…. me duele el abdomen!!

Hola a tod@s!!!

Paciente mujer de 71 años de edad

AP: Hipotiroidismo, no HTA, no DM, no DL, migraña y vertigo.

IQ: hernia inguinal, polipo utero

Consulta por cuadro de dolor abdominal de 2 años de evolución.

Se realiza RX

1. ¿Qué apreciamos en la placa?

2. ¿Qué diagnostico nos sugiere?

3. ¿Qué mas nos interesa saber de la paciente?

4. ¿Cómo la tratariamos?

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11 comentarios

  1. Buenas y calurosas tardes, antes de nada me falta saber algo más acerca del dolor. Continuo o cólico? donde focaliza? mejora al hacer de vientre? ultima deposición? fue normal(consistencia y ausencia de productos patológicos)? la paciente lo relaciona con algo? TR normal?

    Mirando la Rx se aprecia un patron en miga de pan que podria corresponder con acumulo de heces, sobre todo en colon ascendente, asi como una posible obstrucción a nivel de sigma recto…

    Cuenta alguna otra clinica? astenia, perdida de peso…

    Un saludo

  2. Buenas tardes!!!
    A parte de lo comentado por Oli, a mi lo que me llama más la atención de todo lo que nos has contado es que la paciente lleve 2 años con el mismo dolor abdominal!! Eso se debe a que la pacient no había consultado antes, a que el dolor se ha modificado o incrementado, le han aparecido otros síntomas asociados (astenia, anorexia, cambio en el ritmo deposicional, cambio en el aspecto de las heces)??? En todo este tiempo, a la paciente se le ha realizado algun estudio digestivo, como un TIG, Gastro y/o Colonoscopia, alguna ECO o TAC abdominal?
    Como ya nos has contado sus antecedentes, pasaría a indagar un poco más en la clínica actual, tal y como ha dicho Oli. Posteriormente, importantísima la exploración física, con toma de las constantes, exploraión general y exploración abdominal detallada, incluyendo inspección-auscultación de ruidos abdominales- percusión y palpación de posibles masas o megalias y puntos dolorosos que nos indiquen el posible foco del dolor. No debemos olvidarnos del TACTO RECTAL!!! Porqué es verdad que…”quien no mete el dedo, mete la pata”.
    A parte del patrón en miga de pan, lo que creo apreciar claramente es un “stop” a nivel de recto-sigma que produce el consiguiente acúmulo de aire a nivel retrógrado.
    De acuerdo a esta imagen, me incinaría a pensar que en recto o sigma existe una lesión estenosante que obstruye la luz completamente, y que por la edad de la paciente, las características de la radiografía y la experiencia propia, pensaría en una posible neoplasia maligna.
    Ante ste hallazgo se debería ingresar a la paciente o derivarla de manera preferente (pero MUY PREFERENTE) para proseguir el estudio y poder filiar bien la causa de la obstrucción para poder aplicar el tratamiento mas aprpiado ( ya sea cirugía, QT o RT, o paliativo…)
    A ver que opinan el resto de mis compis.
    Gracias

  3. Buenas tardes! En la imagen observo una dilatación de asas de colon y restos de heces en marco cólico. No se trata de una obstrucción ya que podemos ver aire en zonas distales. Respecto a nuestra paciente, también me llama la atención el largo tiempo de evolución del dolor y tendríamos que preguntarle acerca de las características del mismo. Así como cambios en el ritmo intestinal u otros posibles síntomas acompañantes. Además de una buena exploración física (prestando especial atención en la hernia inguinal), en urgencias también deberíanos pedir una bioquímica y un hemograma (ver si presenta una anemia importante o alguna otra alteración analítica), además de la placa de abdomen. Una vez hecho esto y si la paciente estuviera estable, creo que la deberíamos enviar a la consulta de diagnóstico rápido, para que le hicieran una colonoscopia de forma programada en el menor tiempo posible y así poder hacer un diagnostico etiológico.

  4. Hola a tod@s!!

    De las caracterisiticas del dolor es un dolor continuo, en algunas ocasiones mejora con las deposiciones. No cuenta especialmente perdida de peso, ni astenia, ni adinamia.

    Tiene deposiciones cada 2 dias, sin cambios desde hace 2 años.

    El dolor no lo relaciona con nada.

    No tiene estudios por otras especialidades (paciente no asiste mucho a consulta), tiene algunas RX previas donde se aprecia imagen similar pero sin dilatación.

    EF:
    Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente, percusión timpanica.
    TR: Se palpa cuerpo extraño duro, movil, no sangrado.

    Espero comentarios

    un saludo

    Camilo P.

  5. ¿Qué tipo de cuerpo extraño? Cuéntanos más que estamos intrigadas. Un saludo

  6. Buenas tardes!!
    Así que se trata de un cuerpo extraño…..pero es un cuerpo extraño introducido por el ano??? O se trata de un crecimiento de la pared rectal???
    Pensando en esta última opción me inclinaría a pensar en que podría tratarse de un Adenoma velloso (papilar). El adenoma velloso, generalmente es de mayor tamaño (más de 3 cm), sésil, más frecuente en el recto. Macroscópicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.

    Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas.
    Podría ser eso, Camilo????
    Saludos

  7. Buenos días, soy médico de familia y una fiel seguidora de vuestro blog aunque nunca me he atrevido a entrar. Siempre que puedo os leo Y ME ENCANTA!!!y si me dais vuestro permiso me inicio en esto de escribir en un blog así que allá voy:

    La verdad es que asombra el caso por el tiempo de evolución pues la paciente no había consultado en dos años pero es verdad que tenemos pacientes así..
    En la radiografía aprecio una asa dilatada con contenido aire, probablemente por una obstrucción a nivel de ampolla rectal.

    En la exploración la palpación abdominal no dice mucho pero el tacto rectal comentas que ¿se palpa cuerpo extraño?¿ tal vez se trate de un fecaloma?
    Espero vuestras respuestas; un saludo.

  8. hola soy medico general, me parece interesante el caso expuesto, si me permiten comentar, en la radiografía se observa dilatación de asas de colon y restos de heces en marco cólico, como bien lo han descrito los doctores .
    sugiero colonoscopia
    me gustaria saber mas sobre el caso
    saludos cordiales

  9. Hola a tod@s!!

    Gracias por los Comentarios!!

    La paciente consultó por un dolor de 2 años de evolución, sin perdida de peso y sin otros signos de alarma, y aunque habia tenido algunas consultas no habia tenido un seguimiento claro de su patologia (se mencionó que no consultaba mucho).

    La señora tenia efectivamente algunas RX previas en las que se evidenciaban imagenes muy similares de menor tamaño y en las que no habia ningun tipo de dilatación, por ello las imagenes respectivas fueron interpretadas como heces.

    El TR no aparece reportado en las consultas previas.

    Dado que tenia un seguimiento escaso y la clinica era algo que no quedaba no muy claro y ante un TR que ahora tenia cuerpos extraños (no introducidos por la paciente) se decidió hacer una RM de pelvis.

    RM Informe: Actualmente no identificamos alteraciones de intensidad de señal ni lesiones ocupantes de espacio tanto a nivel del área sacrocoxígea como del tejido celular subcutáneo.
    Resto de exploración sin otros hallazgos a destacar.

    Se explora nuevamente a la paciente y se logra hacer extracción de uno de los cuerpos extraños encontrandose fecalomas, por lo que se procede a retirarlos.

    A la paciente se le pauto cambios en la dieta y laxantes mejorando tanto clinica como radiologicamente. No ha vuelto a consultar por este motivo.

    ***********

    Recordar que:

    1. El tacto rectal es una herramienta de la exploración médica que es muy útil (ademas de costo-efectiva) para hacer diagnóstico, detección precoz y tratamiento (como en este caso) de algunas patologías de la región pélvica.

    2. Se puede hacer de varias maneras tanto en decubito supino, decubito lateral o en posición genu-pectoral.

    3. Es una exploración que puede comprometer el pudor del paciente y que por lo tanto se debe explicar muy bien al paciente que se va a hacer y de que forma.

    4. Se debe intentar no dejar de hacer el TR en los casos que sea necesario.

    5. Guantes y lubricante siempre puesto que ayuda a que sea menos molesto.

    6. Se pueden valorar las siguientes estructuras:

    El ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto), fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas (trombosadas o no).

    Tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas, signos recientes de sangrado, masas perianales, tono del esfinter, ademas de evaluar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis.

    Tambien se puede evaluar próstata, cuello uterino y fondo de saco de Douglas.

    Finalmente se debe visualizar en el dedo la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

    Conclusión: Como bien lo mencionaron los compañeros, Quien no mete el dedo, mete la pata!.

    Un saludo a tod@s!!

    Camilo P.

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