A propósito de una radiografía casual…

Paciente mujer de 82 años que en el contexto de visita de control de una Bronquitis Aguda que persiste con sintomatología a pesar del tratamiento pautado por su médico de Atención Primaria, se le realizan unas radiografías de Tórax, y ante los hallazgos el mismo profesional le solicita posteriormente un TAC torácico de manera prioritaria para completar estudio.

Aquí os dejo las imágenes. ¿Qué veis en las imágenes? ¿Qué le preguntaríais a la paciente? ¿En qué diagnósticos pensaríais? ¿Cómo abordaríais el caso?

rx ingurgitacio1

rx ingurgitacio2

TAC INGURGITACIO1

TAC INGURGITACIO2

5 comentarios

  1. Hola a todos,
    Voy a inaugurar los comentarios del caso clínico comentando la imagen. En la Rx tórax me parece observar una cardiomegalia, con aumento del tamaño del hilio vascular, y una protrusión de lo que debe de ser la arteria pulmón. Respecto al parénquima pulmonar observo cierto grado de fibrosis dispersa. Por ello yo dirigiría la anamnesis hacia una posible HTP.
    – Que AP tiene nuestra paciente y qué fármacos consume. La paciente tenía disnea de esfuerzo previamente? Existen otros síntomas y signos acompañantes ?
    – A la exploración: existen soplos , edemas , ingurgitación yugular, hepatomegalia ?
    – Pruebas complementarias: como se encuentra la saturación, tenemos alguna espirometría de la paciente

  2. Buenas tardes! Igual que Raquel observo una cardiomegalia,con engrosamiento hiliar derecho y elongación de aorta. No veo derrame pleural ni consolidaciones pulmonares. Imagino que se trata de una paciente cardiópata. ¿Qué antecedentes patológicos tiene? ¿Cuál es la clínica que persiste? ¿Qué fármacos toma? Le pediría una una analítica con un BNP, también miraría alguna placa previa, si es que la tiene. Le preguntaría si está más cansada últimamente, si orina menos de lo normal y por supuesto una exploración completa. Tampoco estaría mal pedirle un ECG y una espirometría, si es que presenta bronquitis de repetición. Por ahora esto es todo.
    Esperamos respuestas!

  3. Muy buenos días, y gran aportación chicas, habéis leído muy bien las imágenes que os había propuesto. Efectivamente se observa como decís una cardiomegalia evidente, junto con un engrosamiento del hilio pulmonar derecho.
    Como antecedentes patológicos la paciente presenta: HTA (bien controlada con Kalpress plus) y Depresión (en tratamiento con Seroxat, Tranxilium y Lormetazepam). Toma a su vez Adiro y Nolotil de manera eventual.
    Además, se encuentra en seguimiento por Cardiología por una historia de episodios sincopales, con Holter normal y estudio electrofisiológico también dentro de rangos normales. Algunas veces la paciente ha comentado algún episodio de disnea leve, sin mayor repercusión en su historia, y sin otras pruebas complementarias realizadas por ello.
    Sí que se le han hecho numerosos ECG de control en CCEE, siendo informados como normales.

    Como añadido, comentar también que la paciente presentaba coincidente en el tiempo una paniculitis mesentérica, la cual estuvo en estudio por parte de Cirugía General para descartar un posible origen neoplásico, que finalmente no resultó.

    En la exploración física, no encontramos nada destacable salvo un leve soplo a nivel de foco tricuspídeo.

    Con todos estos datos, y diciéndoos que vais muy bien con el diagnóstico, ¿echaríais en falta algún dato más u otra prueba complementaria para la paciente…?

  4. Hola de nuevo,

    Pues tras oir tu respuesta , voy a arriesgarme…
    Ante una paciente con sincopes de repetición , Holter normal, ECG normales, y las imágenes observadas, yo seguiría con la sospecha diagnóstica de HTP. Para confirmar el diagnóstico solicitaría un cateterismo de cavidades derechas para medir la PAPS ( presión arteria pulmonar sistólica). En caso de que estuviera elevada, se debería medir la presión de enclavamiento del lecho capilar pulmonar y hacer un test de vaso reactividad que nos ayude a elegir el tratamiento adecuado.

    Espero que sirva de algo mi comentario,🙂

    Gracias por el caso Carlos, nos tienes intrigados!!

  5. Buenas tardes, voy a pasar a resolver el caso clínico, aunque como bien ha dicho Raquel, la patología que presentaba la paciente se trataba de una Hipertensión Pulmonar.

    En la radiografía podemos encontrar una imagen compatible con una masa pulmonar, que en el contexto de una paniculitis mesentérica de probable origen neoplásico, hizo que su médico le solicitase un TAC, con tal de descartar dicho origen para la masa. Aunque finalmente a lo que correspondía la imagden era un engrosamiento del hilio vascular, en relación a una ingurgitación de dicha arteria pulmonar.

    Por otro lado, y como otro signo de dicha patología también encontramos en las imágenes un cono de la arteria pulmonar aumentado de tamaño (32 mmHg), que a pesar de ser menor que el de la aorta ascendente, también sería otro dato sugestivo de HTP.

    Y ya por último, con la pregunta que lanzaba sobre la otra posible prueba complementaria que echaríamos en falta ante la sospecha de esta enfermedad sería, además del Cateterismo del Corazón Derecho para medir la PAP (como muy bien ha comentado nuestra compañera Raquel, prueba confirmatoria de HTP), una ECOcardio. Esta prueba, a pesar de que nos puede ofrecer falsos positivos, nos ofrece mucha información de interés diagnóstico, y en este caso y junto con los otros datos sugestivos podría ser suficiente de entrada, ya que de momento la paciente se encuentra asintomática y se ahorraría las comorbilidades del CCD. Eso mismo hicieron en CCEE de Cardiología, en los cuales tiene realizados diversos, encontrando una PAPs de 38 mmHg (recordemos que en reposo los valores normales serían de hasta 25), y con el resto de parámetros dentro de la normalidad.
    Espero os haya gustado el caso y os haya servido de utilidad.

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