Doctora, mire que me ha salido…

Paciente de 88 años que acude a nuestra consulta por presentar estas lesiones en la pierna desde hace 2 días.

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¿Como describirías las lesiones?

¿Necesitáis saber algún dato más del paciente?

¿Cuál sería vuestro diagnóstico de sospecha?

¿Y el diagnóstico diferencial que os planteáis?

8 comentarios

  1. Hola ,

    a la EF parecen lesiones purpuricas vs vesiculas hemorrágicas. presupongo que és el único lugar del cuerpo donde las tiene..

    En la anamnesis , le preguntaría sobre síntomas: dolor o prurito, previo a la erupción o actual..Comorbilidad…

    No sé si ayudarían resultados de laboratorio en este momento, o esperar evolución ( según evolución clínica)

    Mi ID sería Virus Herpes Zoster hemorrágico y los DD ¿ púrpura-vasculitis?

  2. Buenas tardes desde la consulta!!!!
    Realmente poco voy a decir ya que el caso me lo conozco muy bien y estaba junto con Maria en la consulta cuando nos vino el paciente.
    Para romper un poco el hielo y animar a mis compis……unas cuantas preguntillas…
    Primero de todo vamos con la historia clínica y los antecedentes del paciente. Padece de alguna patología de interés? Lleva tratamiento crónico (como por ejemplo Sintrom u otros ACO, algun antiagregante?). Es fumador y/o bebedor?
    En cuanto a la anamnesis del cuadro, como se iniciaron las lesiones? Presneta prúrito o dolor? Se observa algun punto de inoculación?
    Refiere alguna contusión en la zona? Ha tomado algun fármaco nuevo? Presenta alguna otra sintomatología asociada?
    En cuanto a la definición de las lesiones, las describiría como placas sobreelevadas purpúricas sobre base ligeramente eritematosa, que parece que siguen más o menos un trayecto bien definido. Presenta lesiones en otras localizaciones?
    En cuanto al DD y al diagnóstico definitivo……lo dejo para el resto de los resis que a mi se me vería un poco el plumero!!!!!
    Venga chic@s, a participar!!!!!
    Un saludo.

  3. Gracias por vuestros comentarios. Respondiendo a vuestras preguntas sobre los antecedentes personales del paciente:
    – HTA en tratamiento con Carvedilol 6.25 mg, Torasemida 5 mg y Candesartán 16 mg
    – Fibrilación aurricular en tratamiento con Acenocumarol 1 mg según pauta de hematología
    – HBP en tratamiento con Tamsulosina 0.4 mg
    – Dispepsia en tratamiento con Omeprazol 20 mg
    – Glaucoma en tratamiento con colirios de Timolol 0.50% y Latanoprost 0.05%

    El paciente cuando acude a la consulta lo que nos enseña estas lesiones cutáneas que no le duelen ni le molestan, nos dice que 48 horas antes del inició de las lesiones cutáneas presentó parestesias en el miembro inferior izquierdo.

    El paciente niega contusión previa en la zona, no ha tomado ningún fármaco nuevo. No presenta estas lesiones en ninguna otra localización.

    Esperamos vuestros comentarios!

  4. Bueno vamos con la resolución del caso…
    Como bien habéis descrito, se trata de lesiones eritematoso-vesiculares, algunas evolucionadas a lesiones costrosas que siguen el trayecto de L4 y situadas unilateralmente en una pierna, sugestivas de un herpes zoster.

    Recordamos un poquito la patología:
    El Herpes Zoster (HZ) es una enfermedad autolimitada, caracterizada por una erupción dérmica vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado o no a dolor neuropático. Se produce por la reactivación del Virus Varicela Zoster, que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la Varicela.
    La incidencia de HZ en población general se sitúa en 300 casos/100.000 habitantes/año (Europa). Estas cifras aumentan a partir de los 60-65 años hasta situarse en 1.000 casos/100.000 habitantes/año en pacientes mayores de 80 años. La incidencia de padecer HZ y neuralgia postherpética aumenta con la edad (>60 años) y con las enfermedades que alteran el sistema inmune.
    La Neuralgia Post Herpética (NPH) es la complicación más frecuente de la enfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto por la erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas.

    Clínica
    Síntomas prodrómicos: Los pacientes pueden presentar días antes a la erupción cutánea síntomas prodrómicos. El más frecuente son las parestesias del dermatoma afecto, aunque también pueden aparecer fiebre o malestar general.
    Erupción cutánea: lesiones eritematoso-vesiculares que evolucionan a costra en unos 3-4 días. Distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral.
    Localización: el dermatoma más comúnmente afectado suele ser el torácico (62%). Le siguen en frecuencia el lumbar (14%), cervical (11%), Oftálmico (8%), otros (5%).
    Dolor: normalmente descrito por los pacientes como “quemante o punzante”. Además pueden presentar hiperalgesia en el dermatoma afecto.
    Complicaciones:
    Neuralgia postherpética (NPH) (8-25%)
    Sobreinfeciones dérmicas (2,3%)
    Oftálmicos: uveítis, queratitis (1,6%)
    Neurológicas: neuropatía motora (0,9%), meningitis aséptica (0,5%)
    Ótica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial) (0,2%)

    Diagnostico
    El diagnóstico del Herpes Zoster es clínico: aparición de una erupción cutánea de características eritematoso-vesiculares, distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral +/- neuritis aguda a nivel del dermatoma afecto. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el Herpes Simple, el cuál no tiene distribución en un dermatoma ni dolor neurálgico asociado.

    El tratamiento que pautamos a nuestro paciente fue:
    – Sulfato de cobre en solución para el cuidado de las heridas cutáneas
    – Valaciclovir 1000 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 1 semana

    A la semana el paciente volvió a la consulta. Presentaba buen aspecto en las lesiones cutáneas y no habían aparecido nuevas lesiones. En este momento consultaba por dolor quemante en la raíz nerviosa afecta, que le interfería el sueño. Diagnosticamos al paciente de neuralgia post-herpetica, que como hemos dicho es la complicación más frecuente del HZ, y pautamos analgesia.
    Los factores de riesgo para padecer una neuralgia post-herpética, tras haber sufrido un Herpes Zoster son:
    – Edad (a mayor edad, mayor riesgo)
    – Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.)
    – Severidad de las lesiones dermatológicas
    – Severidad del dolor en el episodio agudo
    – Inmunosupresión
    En este caso el paciente cumplia con dos de estos factores, el paciente tenía 88 años y la clínica del cuadro había comenzado con parestesias.

    Gracias por vuestra participación

  5. Enhorabuena. Mas que una imagen clínica, se trata de un utilísimo repaso de Herpes Zoster.
    gracias Maria

  6. Excelente repaso.

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