Doctora, tengo un resfriado que no se me acaba de curar…

Buenos días chic@s!!!

Os presento a una paciente de 66 años que acude a nuestra consulta porodinofagia y dolor torácico tras las salvas de tos de 48 horas de evolución. Niega fiebre.

Presenta tos expectorante con intensa mucosidad de color verdoso.

En la exploración física se observa BEG, con auscultación cardiaca normal. A la auscultación pulmonar se observa murmullo vesicular conservado, con crepitantes en base derecha.

 

Ante nuestra sospecha diagnóstica, decidimos solicitar de manera urgente una radiografía de tórax, que es la siguiente:

imagen  1 imagen  2

Tras observar la radiografía y con los datos que os he facilitado, me podrías contestar a las siguientes preguntas?

  • Necesitáis saber algo más de sus antecedentes personales o del cuadro actual?
  • Creéis que en la consulta disponemos de algún test o prueba de detección rápida que nos podría ayudar en el diagnóstico?
  • Que observáis en la radiografía? (Mirad bien porqué, a veces, no es oro todo lo que reluce, y podéis encontrar mas hallazgos de los que os pensáis).
  • Os atrevéis con el diagnóstico? Y un diagnóstico diferencial?
  • Cuál sería el tratamiento de elección?

 

Un saludo a tod@s!!!

8 comentarios

  1. Buenos días,
    En primer lugar me gustaría saber que antecedentes patológicos tiene esta señora. Y su medicación habitual.
    En la Rx de tórax se observa una condensación en base pulmonar derecha, además en su vecindad una imagen de consistencia agua. Tenemos Rx previas para comparar?

  2. Hay una protesis mamaria en DRC?

  3. Buenas tardes desde la consulta.
    Primero de todo me gustaría saber, como ha dicho Raquel, los antecedentes personales de la paciente así como los tratamientos crónicos que lleva.
    Respecto a la clínica que presenta la paciente de infección respiratoria con tos y expectoración verdosa + dolor torácico, la exploración física de creptantes en base pulmonar derecha y la rx de tórax en la que vemos un aumento de densidad en la base pulmonar derecha que podría corresponder con una condensación pulmonar por lo que me atrevería a decir que nos encontramos ante una neumonía.
    En cuanto a las pruebas o test de detección rápida que podemos hacer desde la consulta y que nos ayudarian a establecer un diagnóstico, supongo que hablamos de la PCR. Sería útil si, después de la evaluación clínica no se puede establecer un diagnóstico de neumonía y no está claro si deben prescribirse ATB.
    Fijándonos bien otra vez en la rx de tórax observamos una imagen a la derecha del corazón de la silueta cardíaca de densidad grasa.
    El resto de preguntas las dejo para los R-peques, ánimo!

  4. Buenas noches a todos. Muy bien chicas!!!!!
    Empecemos por el principio.
    Como AP de la paciente destaca: Dislipemia, HTA, Radiculopatía lumbar y Prolpaso Uterovaginal completo. En tto con Atenolol 50mg 1c/24h.
    Tal y como bien dice Maria, en algunas de nuestras consultas de AP disponemos de tests de detección rápida, en concrteto la PCR, que en el caso de nuestar paciente era de 22 y no nos orientaba firmemente el diagnóstico.
    Como bien comentáis también, en la radiografía se observa un foco de consolidación en base pulmonar derecha, compatible (junto con la exploración y la clínica) con una Neumonía basal derecha.

    Centrándonos ahora en lo interesante de este caso, comentar que evidentemente se observa una imágen redondeada de densidad distinta al corazón que ocupa el seno cardiofrénico derecho (QUE YA SE OBSERVABA EN RADIOGRAFÍAS PREVIAS).

    Os atrevéis a realizar un diagnóstico diferencial del hallazgo casual en la radiografía de tórax?

    Venga chic@s…..a ver que os parece!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

  5. La imagen paracardial derecha está muy bien delimitada y redondeada. Por otra parte, está en mediastino anterior porque no se observa en la lateral. Podría ser un divertículo esofágico gigante.

  6. o una hernia de hiato?

  7. Buenas noches!!! Según me parece, el aumento de densidad del que estamos hablando podría ser tanto un lipoma como de un quiste pleuropulmunar, no me acaba de quedar claro si se trata de una imagen de densidad líquido o de densidad grasa. Para poder especificar de que se trata y estudiar mejor la lesión creo que deberíamos pedir un TAC. De todas formas, la larga evolución del mismo, así como su forma bien definida en la Rx no me sugieren urgencia ni malignidad.
    Esperamos el diagnóstico final!🙂

  8. Buenas noches chic@s, paso a resolver!!!
    Como bien habéis dicho, la patología en cuestión de nuestra paciente era una Neumonia basal derecha.
    Ante la clínica que nos comentaba nuestra paciente y la exploración física, decidimos empezar con el tratamiento antibiótico con Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, además del tratamiento sintomático.
    En la radiografía que se le solicitó pudimos ver una condensación en el lóbulo inferior derecho.
    En los controles posteriores de nuestra paciente, la misma fue presentando mejoría de todos los síntomas y evolución favorable hasta la normalidad completa.
    En cuanto al manejo de las Neumonias, ya lo hemos comentado sobradamente y nuestra compañera Maria nos mostró no hace mucho en una sesión clínica la última actualización del manejo de las neumonías por la guía NICE.

    Lo curioso de este caso era la imagen redondeada que, como bien habéis observado, se observa adyacente al borde cardiaco derecho.
    El raiólogo informó esta imagen en las radiografías como Hernia de Morgani va Quiste Pleuropericárdico.

    La incidencia del quiste pleuropericárdico se ha estimado en uno por 100.000 casos, y representa el 5-10% de los tumores mediastínicos. La mayoría son congénitos, pero se han descrito algunos casos adquiridos (de etiología infecciosa, inflamatoria o traumática). Generalmente son identificados en la cuarta o quinta década de la vida. Su localización más frecuente es el ángulo costofrénico derecho (70%), seguido del ángulo costofrénico izquierdo (10-40%), pero también se han comunicado otras localizaciones inusuales, como los hilios vasculares, el mediastino superior o el borde cardiaco izquierdo. No suele causar síntomas y se presenta como hallazgo casual en la radiografía convencional de tórax, identificándose como una lesión oval homogénea y radioopaca. Sin embargo, se han descrito episodios de dolor torácico, taquicardia, tos persistente y arritmias cardiacas. Estos síntomas pueden derivarse de la presión del quiste en órganos adyacentes. Generalmente presenta un pronóstico favorable, aunque su historia natural no es completamente conocida. En la bibliografía se han comunicado desde casos de desaparición espontánea hasta de recurrencia tras la resección quirúrgica, y complicaciones graves, incluso mortales, tales como taponamiento cardiaco por su rotura, shock cardiogénico, erosión de la vena cava, torsión, compresión cardiaca o infección del quiste. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye, entre otros, la hernia de Morgani, grasa pericárdica, aneurisma ventricular, tumores cardiacos o broncogénicos y, evidentemente, el resto de masas de mediastino medio. Los autores están de acuerdo en el hecho de que si su inicio es asintomático es un signo de buen pronóstico y que las exploraciones complementarias de elección son la TC de tórax y la ecocardiografia.

    Muchas gracias a todos por participar y espero que os haya gustado!!!

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