Doctora, ¿qué es lo que tengo?

Paciente de 48 años, sin antecedentes de interés,  que acude a nuestra consulta por presentar estas lesiones desde hace más de un mes

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1- ¿Cómo describirías estas lesiones?

2- ¿Qué diagnóstico os planteáis?

3- ¿Le daríais tratamiento? Si es así, ¿cuál?

7 comentarios

  1. […] Origen: Doctora, ¿qué es lo que tengo? […]

  2. Buenas tardes a tod@s.
    Primero de todo deberíamos saber algo más de nuestro paciente.
    Como bien nos comentos no tiene ninguna patología de interés; algun hábito tóxico? Es la primera vez que le ocurre esto, o ya lo había presentado en alguna vez? Ha introducido algun fármaco nuevo, aunque haya sido de manera puntual? Ha estado en países subdesarrollados? Algún contacto sexual de riesgo?
    En cuanto al cuadro actual; presenta, además de las lesiones, presenta otra sintomatología? Dolor abdominal, cuadro constitucional, fiebre?
    A lo largo de este mes, las lesiones se han modificado o siempre ha presentado la misma apariencia? Adenopatías regionales? Además d ela zona que nos aparece en la imagen, en alguna otra localización también las presenta? Las lesiones son dolorosas, o pruriginosas?
    De que trabaja el paciente? Contacto con animales o larga exposición al sol?

    Las lesiones las describiría (de acuerdo también a un taller que Maria y yo realizamos en las Jornadas de Residentes) como: máculas hiperpigmentadas sonre base ligeramente eritematosa. En la imagen me parece apeciar que algunas de ellas presentan una coloración algo marronácea y otras parece que tengan una zona mas clara en el centro. En cambio, en la segunda imagen me parece que tiene todas ellas la coloración mas marronácea y alguna de ellas presenta ligera descamación.
    Antes de ir más allá en el diagnóstico, que ya me voy haciendo a la idea, me gustaría saber la respuesta a alguna de estas cuestiones y que mis compis también comenten a ver qué les parece.
    Gracias.

  3. Despues de la “breve” anamnesis de mi compañera Sabrina poco me queda por añadir.

    Las lesiones las descibiria como maculas y papulas (en las fotos me parece que algunas se encuentran sobreelevadas) de pequeño tamaño, agrupadas, de coloracion marronácea y que se acompañan de descamación fina superficial.

    A pesar que desconozco si existe prurito o si la respuesta a alguna de las preguntas arriba planteadas me cambiaria el diagnostico lo primero que se me viene a la cabeza es una urticaria cronica por mastocitos…

    A la espera de las respuestas Maria

  4. ¿Ha tenido una infección estreptococica previa?
    Esperamso mas datos…..

  5. Respondiendo a vuestras preguntas…
    El paciente niega hábitos tóxicos, no ha introducido ningún fármaco nuevo ni ha hecho ningún viaje recientemente. No tiene contacto con animales domésticos. En cuanto a la actividad laboral, el paciente se encuentra actualmente en situación de desempleo.
    El paciente refiere que tuvo unas lesiones de similares características hace unos años. No nos comenta ningún síntoma sistémico acompañante en el momento de la consulta y tampoco refiere síntomas de infección respiratoria en días previos. Lo único que no dice es que las lesiones son ligeramente pruriginosas cuando suda más de lo habitual, por ejemplo cuando hace deporte.
    Las lesiones han tenido en toda su evolución el mismo aspecto, es decir, tal y como las vemos en la foto y las describe de manera muy adecuada Sabrina.

  6. Buenos días!!!!
    De acuerdo a lo que nos ha comentado Maria, me quedaría con el siguiente DD:
    – Dermatitis de contacto (contacto con alérgeno?)
    – Urticaria (las lesiones desaparecen antes de 24h?)
    – Psoriasis Guttata (lesiones en cuero cabelludo y uñas? Antecedentes de psoriasis?)
    – Pitiriasis rosada (existencia de placa heraldo??)
    – PITIRIASIS VERSICOLOR PARDA!!!!! (este sería mi Dx)

    En cuanto a la patología en cuestión: son lesiones bien definidas (0.5-1 cm), múltiples, aisladas y confluyentes. Descamación al rascado (“signo de la uñada”).
    Normalmente asintomático, aunque puede haber discreto prurito.
    Se localizan en tronco y EESS.
    El Dx es clínico y mediante detección de fluorescencia anaranjada con luz de Wood.
    Y el tratamiento es con soluciones tópicas antifúngicas.

    Bonito caso, gracias Maria

  7. Efectivamente como dice Sabrina estamos frente a una pitiriasis versicolor.

    Como sabéis es una micosis cutánea superficial causada por la Malassezzia furfur, hongo levaduriforme saprófito de la piel, que se vuelve patógeno en condiciones de calor y humedad elevados. Suele aparecer a partir de la 2ª década. Es rara en niños y ancianos.

    Se presenta como máculas bien delimitadas de pocos mm a 1 cm e diámetro, ligeramente eritematosas con una típica descamación furfurácea, más evidente al rascado (signo de la uñada de Besnier). Las máculas tienden a confluir formando máculas de gran tamaño, por fuera de las cuales se ven máculas aisladas. Afecta típicamente la parte superior del tronco, pero también puede afectar los brazos, el cuello y el abdomen, y más raramente la cara y el cuero cabelludo.
    Se denomina versicolor dado que en los pacientes de piel morena las lesiones se ven hipopigmentadas (pitiriasis versicolor alba), especialmente en verano, mientras que en los de piel blanca las lesiones son rosadas o hiperpigmentadas (pitiriasis versicolor parda). Cuando la infección es activa, al examen con luz de Wood se aprecia fluorescencia amarillo-anaranjada.

    Cuando las lesiones son hipopigmentadas el diagnóstico diferencial debe establecerse con otras dermatosis hipopigmentadas como el vitíligo, que suele afectar la punta de los dedos y las regiones periorificiales, y la hipopigmentación postinflamatoria, típica de la psoriasis y la dermatitis atópica, en la que los bordes son más imprecisos.
    Cuando las lesiones son rosadas o hiperpigmentadas debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, localizada en el centro del tórax, el cuero cabelludo y el surco nasogeniano; de la pitiriasis rosada de Gibert, formada por pápulas rosadas y ovaladas, con un collarete descamativo central, de bordes peor definidos y distribuidas por todo el tronco aunque las lesiones son dispersas y no confluentes como las de la pitiriasus versicolor; y de la erupción del secundarismo luético, con lesiones palmoplantares y de mucosas, adenomegalias y serología luética positiva.

    La pitiriasis versicolor puede ser tratada eficazmente con muchos productos tópicos, incluyendo queratolíticos, antifúngicos clásicos y antifúngicos modernos. La pauta más extendida consiste en ducharse por la mañana con un champú/gel de sulfuro de selenio, de piritiona de zinc o de imidazoles (cetoconazol, sertaconazol, flutrimazol, etc), dejándolos actuar sobre la piel de todo el tronco 5 minutos. Por la noche el paciente se aplica un antifúngico tópico en crema o solución. La duración del tratamiento debe ser de dos a tres semanas.
    En infecciones extensas o cuando el paciente no puede aplicarse el tratamiento, puede administrarse por ejemplo por vía oral itraconazol a una dosis de 200 mg/día durante 7 días.

    Es necesario advertir al paciente que la pitiriasis versicolor cuando cura puede derjar manchas de hipopigmentación residual que desaparecen en unos meses. En este caso, el signo de la uñada será negativo.
    ¡Gracias por vuestra participación!

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