Doctora, con el paracetamol que me han dado el dolor de pecho no se me ha aliviado….

Paciente varón de 22 años que acude a urgencias por dolor en el pecho.

Nos cuenta que esta mañana ha ido al centro de salud por el mismo motivo y que le han dado un paracetamol, con mejoría muy escasa del dolor a lo largo del día.

Acude a nuestro servicio de urgencias porque esta tarde, mientras estaba trabajando le ha vuelto a aparecer el mismo dolor.

Le realizamos ECG, que os muestro a continuación:

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  • Necesitáis conocer algo más de la historia de nuestro paciente o del episodio actual?
  • COMO DESCRIBIRÍAIS EL ECG????
  • Le solicitaríais alguna otra prueba complementaria?
  • Os atrevéis con el diagnóstico diferencial?
  • Sin entrar en el tratamiento de la patología en cuestión, que actitud tomaríais con este paciente ante la clínica que presenta-la historia que os cuenta-los hallazgos del ECG a su llegada a urgencias?

8 comentarios

  1. Buenas tardes!!

    1. Respecto a los antecedentes del paciente me gustaría saber: nuestro paciente tiene antecedentes enf. autoinmunes, alergias, migrañas, fenómeno de raynaud, asma?
    Consumo de alcohol, cannabis, tabaco, anfetaminas?
    2. Respecto al episodio actual: actividad que estaba realizando cuando se desencadenó el primer episodio de dolor torácico, duración del episodio?
    Le había ocurrido en ocasiones anteriores?

    3. ECG: ritmo sinusal a 100lpm, eje -30º, PR 0’16s, QRS 0’08s, T picudas en V3. Se observa ascenso del segmento ST de V4 a V6.

    4. Dx sospecha: angina vasoespástica.

    5. Solicitaría bioquímica con perfíl IMA. ( mioglobina, seriado de troponinas).

    6. En el momento agudo el tratamiento sería NTG sl.

  2. 1º Me faltaria saber algo más de las caracterísitcas del dolor, duración, si se acompàña o no de cuadro vegetativo, si se irradda o si varía con la postura.
    Si ha tenido episodios previos…ha sido realizando esfuerzos? cedio espontáneamenete?

    2º Ritmico sinusal, a 100 lpm, eje a -30º, Buen enlace AV y buena conduccion IV. Presenta una elevación de 2 mV en precordiales izquierdas (v4-v6)

    3º Me falta algo mas de clinica para dar un diagnostico, pero podria tratrarse de una angina espastica como ha dicho Raquel asi como de una pericarditis (aunque no exista elevacion de ST en todas derivaciones…valorar si resfriado o cuadro virico los dias previos…)

    4º Como pruebas complementarias unas enzimas cardiacas y valorar segun resultados un tto

    5º El paceine pienso que deberia estar controlado y monitorizado, por lo menos hasta tenre claro el diagnostico. Si presena dolor y las ctes son buenas valorar nitratos, y analgesia convencional si no mejoria

  3. Como dicen los compañeros, necesitaríamos saber más datos de las características clínicas del dolor.
    La angina vasoespastica se descarta Son episodios autolimitados de dolor que se manifiestan con Ascenso de ST (nunca se olvidará un ascenso de ST de una vasoespástica ECG de vasoespástica),además ni la edad ni los antecedentes sugieren dicho diagnóstico.
    Lo más probable ante un dolor torácico de joven que no cede con analgesia, y que presenta un ECG, en el que el ascenso no es muy aparente, pero notad un descenso del PR (con respecto a la linea isoelectrica que la marca el T-P) que es muy específico de pericarditis.. La TpI nos sirve para descartar miocarditis (habría que ingresar al paciente) y la RX de Torax nos ayuda para ver si se sugiere derrame (si ICT elevado habría que hacer ecocardio).
    Tratamiento:….Lo dejo para que lo penséis…

  4. Primero de todo, me gustaría saber cuales son los antecedentes personales y familiares del paciente, si toma medicación de manera habitual y sus hábitos tóxicos.
    Sobre las características del dolor: tipo de dolor, intensidad, irradiación, mejora o empeora con algo, duración de los episodios, si se autoresuelven o necesita toma de fármacos, si se acompaña de cortejo vegetativo, que estaba haciendo cuando ha comenzado el dolor… ¿Síntomas de infección respiratoria en días previos?
    ¿Cómo es la exploración física? ¿Auscultación? ¿Tiene dolor a la palpación osteomusular de la zona?

    ECG: RS a 100 lpm. ÂQRS -30º. PR normal. QRS estrecho. Buen enlace AV. Ascenso no significativo de ST en V4-V6.

    Mantendría al paciente en observación, monitorizado y realizaría analítica básica con perfil de enzimas de daño miocárdico y ECGs seriados así com Rx tórax.

    Esperamos más datos para poder realizar una buena orientación diagnóstica!

  5. Muy bien todos chicos y chicas!!!!!!!!!
    Voy a ir respodneindo cada una de las preguntas que os realicé:
    1.- En cuanto al cuadro actual y los antecedentes del paciente: el paciente padece de asma; niega alergias ni IQx previas; como tto sólo toma Ventolin a demanda. Niega consumo de tóxicos y sólo haber tomado un preparado multivitamínico; no es deportista de alto rendimiento y niega antecedentes familiares de interés.
    Refiere que los días anteriores había estado algo acatarrado.
    El dolor lo describe como intenso, de carácter punzante, que le ha despertado `por la noche, irradiado a mandíbula, de más de 30min de duración y con intenso malestar asociado. Con el Paracetamol dado en el centro de salud el dolor ha cedido parcialmente, pero le ha reaparecido por la tarde. Ante la segunda consulta por el mismo dolor en el centro de salud le han administrado AAS + CFN + Diazepan, permaneciendo prácticamente asintomático a su llegada a urgencias.
    Exploración Física: BEG. TA 139/94mmHg, FC 107lpm. Sat O2 99%. Tª 38ºC. ACP: anodina.

    2.- Descripción del ECG: Ritmo sinusal a 110lpm; eje eléctrico a 30º. PR 0.16mseg, QRS 0.12mseg, BIRDHH. Supradesnivel del ST < 1mm en DI, DII, DIII, aVF, aVL, V2-V6 con T picudas en V3-V5. Destaca descenso del PR en todas las derivaciones y P invertida en aVL y V2.

    3.- Evidentemente le realizamos otras pruebas complementarias que os comento a continuación:
    – Analítica: Troponinas 1.344,00 ng/l, CPK 831 UI/l, LDH 659 UI/l, Mioglobina 614 ng/ml. Resto normal.
    – Rx Torax: normal.
    – ECOCARDIOGRAMA-DOPPLER: VI de dimensiones normales y función sistólica conservada. FE estimada 65%. VD de dimensiones normales y función sistólica conservada. PAPs estimada de 20-25mmHg. No se aprecian alteraciones de la contractilidad segmentaria. Válvulas de estructura normal. Doppler valvular sin alteraciones significativas (IM e IT triviales). Ausencia de derrame pericárdico.

    4.- Ante la clínica del paciente, los antecedentes del catarro y los resultados de las pruebas complementarias realizadas, se acabó diagnosticando al paciente de MIOPERDICARDITIS AGUDA. Se le ingresó en la UCI durante las primeras 24 horas, siendo dado de alta a la planta de Cardiología con evolución favorable.
    Se le realizó RMN con hallazgos de Miocarditis aguda sin repercusión funcional.

    5.- Finalmente, tal y como habéis comentado, en este paciente lo importante era administrar la medicación que le rebajara el dolor que tenía, junto con algun antitérmico y mantenerlo monitorizado hasta que dispusiéramos del resultado de las pruebas complementarias, estando atentos a la posible reaparición del dolor o la aparición de algun síntoma nuevo.

    Muchas gracias a todos los que habéis participado y espero que os haya servido y gustado el caso.

  6. Un caso clínico muy bonito, práctico y docente. Enhorabuena por el planteamiento y desarrollo Sabrina
    Lorenzo… un placer seguir leyendo tus comentarios, gracias por seguir acordándote de nosotros

  7. RS. 110 lpm. Eje desviado a la izq aprox -30 -45 grados. PR inf a 0,20 que impresiona como ligeramente descendido en varias de las derivaciones. QRS inf a 0,12. ST elevado aprox 1 mm en cara lateral y con concavidad en lomo de delfin. V1 y V2 presentan rSr’ y T negativa que semeja morfologia de BRDHH. Punto J elevado de V4 a V6.

    La anamnesis deberia ser dirigida a concretar tipo, caracteristicas, localizacion e irradiacion del dolor, escala EVA del dolor, asi como las circunstancias de la aparicion y posible mejora con la posicion y/o otras maniobras. FRCV asi como posibles circunstancias que hubieran precipitado la patologia (virasis, inmovilidad, viajes prolongados…). Así como la exploracion fisica y la semiologia hallada (soplos cardiacos, roce pleural, pericardico…)

    EECC: RX torax, D-dimero, troponinas, CPKmb, ECOCardio

    DD: Pericarditis aguda, TEP, SCAEST

  8. Reblogueó esto en Casa del Barcoy comentado:
    Un ejemplo de blog con casos clínicos para residentes es el de docencia Rafalafena. Planteamiento de un caso que se resuelve en los comentarios:

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