Pre-síncopes repetidos

Paciente varón de 47 años de edad, acude a servicio de urgencias por cuadro de MEG acompañado de episodios pre-sincopales sin pérdida de conocimiento ni cortejo vegetativo asociado. Desde el día anterior presenta fatiga a moderados esfuerzos. No dolor torácico ni palpitaciones.

TA: 65/41mmHg, Tª 36’3ºC, Sat. O2(aire ambiente): 97%, frec. cardiaca 63lpm
A.Cardiaca: tonos cardiacos rítmicos y sin soplos.
A.pulmonar: abolición murmullo vesicular en base derecha.

1 – Cómo describirías la imagen
2 – Qué preguntarías al paciente?
3 – Necesitas de otra prueba complementaria?
4 – Cuál sería tu sospecha diagnóstica?

RX T

9 comentarios

  1. Bona vesprada!
    Primer de tot, m’agradaria saber antecedents del pacient. Hàbits tòxics. Les seues xifres de tensió habituals com són? (perquè ara es troba hipotens) Des de quan presenta la clínica de pre-síncopes i fatiga?
    En la radiografia observem una asimetria de ambdòs camps pulmonars, amb disminució del camp pulmonar dret (encara que la placa sembla asinclítica) i augment de la trama pulmonar. S’observa un augment de la silueta cardíaca així com del mediastí. Els angles costo i cardio-frènics es troben borrats en hemitòrax dret .Jo hi observo un augement de densitat en lòbul mig.
    Esperem respostes!!

  2. Buenas tardes! En la imagen observo un derrame plural bilateral de predominio derecho y una marcada cardiomegalia. Le preguntaría por sus antecedentes personales, hábitos tóxicos y antecedentes familiares ¿Sabemos si alguién en su familia ha sufrido alguna patología cardiaca? ¿Desde cuándo presenta clínica?
    En cuanto a las pruebas complementarias en urgencias le pediría una analítica completa, añadiendo a la bioquímica el BNP, y de forma programada un ECO-cardiograma, ya que tratándose de un paciente tan joven podríamos estar ante una miocardiopatía dilatada.
    Esperamos respuestas!

  3. Para mi en este paciente, como en casi todos, seria fundamental hacer una buena historia clínica, como es de suponer que se le hizo, supongo que Raquel no nos desvela mas datos para dar mas interés al tema, pero…
    Respecto a la descripción de la imagen os la dejo…seguro que la hacéis mejor que yo.
    Solo opinar que yo no tengo muy claro que le pediría a priori…posiblemente lo que se le debería pedir y/o hacer estaría en función de lo que nos diga la historia clínica.

  4. Buenas tardes a todos!

    Muy bien todos, habéis definido la RX a la perfección, como siempre la historia clínica es fundamental. Voy a resolver un par de puntos y mañana resolvemos el caso por completo.

    1. Rx tórax: Se observa un derrame pleural derecho , que comparado con radiografías previas ya se encontraba presente pero ha aumentado en tamaño. Lo más llamativo y que todos habéis visto es la gran cardiomegalia, que no se encontraba en RX previas. Resto sin hallazgos.

    2. La historia clínica: nuestro paciente es hipertenso, con ERC terminal en diálisis desde 2007. Última visita a servicio de urgencias hace 10 días por molestias en región centrotorácica que empeoraban con la inspiración profunda, febrícula. Sin alteraciones ECG ni movilización enzimática, siendo dado de alta con tratamiento antinflamatório.
    Exploración física: a destacar importante ingurgitación yugular.

    3. A destacar…
    ECG: ritmo sinusal a 68lpm, PR<0'2s, QRS<0'12S, eje a -30º. T invertida en V2.
    Hemograma: hb 10'1g/dl. Leucocitos 8'8 x 10^3/uL.
    Bioquímica: urea 146mg/dl. Creatinina 10'19mg/dl. K 5'74mmol/L. PCR mg/dl. No moviliza Troponinas.

    4. Os dejo pensar qué le ocurre a nuestro paciente, y cuál sería la causa que ha desencadenado esta situación.

    Hasta mañana!!!

  5. Buenas tardes.
    Un paciente con clínica de presíncopes e hipotenso (PA 65/41) necesita atención urgente.

    La cardiomegalia y la ingurgitación yugular nos hacen pensar en ICC y administrar seguidamente FUROSEMIDA IV.
    Probablemente cometeríamos un error.

    Confirmar la sospecha de derrame pericárdico no es difícil si disponemos de un ecógrafo.

    Los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan en ocasiones grandes derrames pericárdicos sin signos de taponamiento. En este caso la marcada hipotensión sugiere la necesidad de evacuación urgente de dicho derrame.

    Espero no haber metido mucho la pata.
    Un saludo y enhorabuena por vuestro trabajo.
    Josu Abecia

  6. Ha llegado el momento, vamos a resolver el caso.

    En primer lugar, felicitar al Dr. Josu Abecia del servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa por su comentario, ha resuelto el caso a la perfección.

    Podemos realizar un esquema mental de este caso para que nos sirva en un futuro a todos a resolver casos con las mismas características: presínsopes+ hipotensión + ingurgitación yugular + Rx T ( cardiomegalia)–> sospecha de derrame pericardico.

    El siguiente paso sería realizar una ecocardiografía urgente, el resultado de la misma ha sido: derrame pericardico significativo con signos de compromiso hemodinámico ( cava dilatada con colapso disminuido), resto de estudio superponible a sus estudios previos.

    Nuestro paciente presenta un DERRAME PERICARDICO CON COMPROMISO HEMODINÁMICO. Desencadenado por una PERICARDITIS URÉMICA.

    Comentario: La pericarditis urémica puede llegar a ocurrir hasta en 1/3 de los pacientes con insuficiencia renal terminal , que se encuentran en hemodialísis, suele cursar de formar subaguda, sin dolor. Puede dar lugar a un taponamiento cardiaco, dónde estaría indicado realizar una pericardiocentesis (como en el caso que nos ocupa).

    Espero que os haya resultado interesante el caso de esta semana y de utilidad para vuestro futuro profesional.

  7. Moltes gràcies pel cas, Raquel!! Molt interessant🙂

  8. Hola, volia felicitar a la nostra companya Raquel. Aquest cas m’ha semblat molt interessant!! Una salutació per a tots🙂

  9. ¡Un caso muy interesante e ilustrativo! Gracias por la aportación.

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