¿Debemos tratar las diarreas bacterianas con ATB?

¡Buenos días! Para esta sesión web he decidido revisar las indicaciones de tratamiento antimicrobiano en las diarreas infecciosas bacterianas. Este verano he visto un par de casos de diarrea infecciosa en urgencias pero, ¿deben de tratarse todas las diarreas de estas características con antibióticos? La respuesta es NO siempre.

Por norma general los organismos que producen este tipo de diarreas son aquellos que producen invasión e infección en íleo distal, y estos suelen ser: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacer, E. Coli enteroinvasiva y Ameba.

La clínica que suelen producir se caracteriza por; deposiciones frecuentes y de poca cantidad, dolor abdominal tipo cólico, fiebre, sangre y leucocitos fecales. El curso suele ser prolongado y la deshidratación variable.

Lo que deberemos hacer con toda seguridad en estos casos es solicitar un coprocultivo, cuyo resultado nos dará el diagnóstico etiológico definitivo que por otro lado no debemos esperar a tener para comenzar a tratar.

El tratamiento en todos los casos debe de ser la reposición de líquidos y electrolitos y la modificación dietética (la restricción de lactosa puede estar indicada y las bebidas con cafeína y alcohol estimulan la secreción y motilidad  intestinales, por lo que deberán evitarse). La reposición de líquidos puede pautarse por vía oral o intravenosa según el grado de deshidratación y la tolerancia oral.

Entre los agentes antidiarreicos están los absorbentes (hidróxido de aluminio), que no alteran el curso de la enfermedad ni disminuyen la pérdida de líquidos, pero que puede dar al paciente cierto control sobre la defecación. Los anti secretores (subsalicilato de bismuto), que disminuye la secreción intestinal, CI en los pacientes con VIH. Y los agentes anti-peristálticos (anticolinérgicos y los opiáceos) que en general deben de ser evitados en pacientes con apariencia tóxica, febriles o disentéricos.

Entre los patógenos específicos que si debemos tratar con antimicrobianos se incluyen: Shigella, Vibrio cholerae y Clostridium difficile (con sintomatología significativa).

En cuanto a la salmonelosis no tifoidea, no se recomienda tratamiento antimicrobiano en los pacientes inmunocompetentes entre 12 meses y 50 años con sintomatología leve-moderada, ya que la enfermedad es autolimitada y el hecho de tratar a este tipo de pacientes podría aumentar la prevalencia de portadores asintomáticos.

Los casos en los que estaría indicado tratar este tipo de infección son:

  • Infección severa: Diarrea severa (9-10 deposiciones/día), fiebre alta o persistente y necesidad de hospitalización. El tratamiento empírico en este tipo de pacientes está demostrado que mejora los síntomas y disminuye el tiempo de recuperación en 1 o 2 días.

La presencia de sangre en las heces no necesariamente es indicación de tratamiento antimicrobiano.

  • Riego elevado de enfermedad invasiva: Lactantes < de 12 meses, adultos > 50años, pacientes con VIH y otros inmunosuprimidos (trasplantados, tratados con corticoides o con agentes inmunosupresores, pacientes con cáncer o enfermedades linfoproliferativas tratados recientemente con quimioterapia, anemia de células falciformes, hemoglobinopatías, alteraciones del sistema retículo-endotelial y cirrosis). También aquellos pacientes con valvulopatías y patología endovascular.

En cuanto al antibiótico de elección, las fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 500 c/12 horas, Levofloxacino 500 c/12horas) son de primera elección en adultos y adolescentes inmunocompetentes ya que son efectivos contra los patógenos intestinales gram-negativos más comunes. La duración del tratamiento debería ser entre 3 y 7 días en adultos inmunocompetentes y más prolongado en inmunosuprimidos (desde 14 días a semanas de duración, en función del caso).

Otros antibióticos también apropiados sería en trimetoprim-sulfametoxazol (160-800mg cada 12 h), cefixima (400mg una o dos veces al día) o azitromicina (1g seguida de 500 mg durante 5/7 días).

Para pacientes con enfermedad severa que no toleren la terapia oral, utilizaremos una fluoroquinolona iv o una cefalosporina de 3ª generalción iv (ceftriaxona 1-2g cada 24 h, cefotaxima 2g cada 8 horas).

Espero que os haya resultado útil este pequeño resumen sobre el tratamiento de una patología bastante frecuente que nos podemos encontrar tanto en el centro de salud como en las urgencias del hospital.

Bibliografía: Author: Elizabeth L Hohmann, MD. Nontyphoidal Salmonella: Gastrointestinal infection and carriage (Up to date). Libro: Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas de la Sociedad Española de Gastroenterología

 

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