Este pie no mejora

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Varón de 59 años, fumador, sin otros antecedentes patológicos; acude por dolor en pie izquierdo de 1 semana de evolución. Refiere trabajar muchas horas de pie, como camarero. Ya atendido en atención continuada y en seguimiento por enfermería para realización de curas.

  • ¿Qué datos deberíamos preguntar para completar la anamnesis?
  • ¿Cómo describiríamos la lesión?
  • ¿Con que patologías realizaríamos el diagnóstico diferencial?
  • ¿Qué pruebas complementarias podríamos solicitar para la aproximación del diagnóstico?

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7 comentarios

  1. Como no se atreve nadie de momento con ese pie…empiezo yo:
    1- ¿Como se inicio? ¿Recuerda algun tipo de traumatismo, roce? ¿se ha aplicado algun tipo de producto en la piel? ¿presentaba alguna herida previa a nivel de la zona o en las uñas?
    ¿dolor? ¿ prurito? ¿sensibilidad?….
    2- Lesion eritematosa y exudativa en antepie y 4 primeros dedos, delimitada por una zona de piel macerada, con edema en la zona afecta desde el primer al 4º dedo y dorso del pie.
    Dejo espacio para que alguien mas complete lo que me dejo y continue con el caso.

  2. Hola a todos!
    1- Para completar la anamnesis podríamos preguntar si es diabético, en caso de que no lo sea, preguntaríamos si tiene antecedentes de trombosis (pensamos que puede ser una insuficiencia venosa agravada por el tabaco y por la presión al estar todo el día de pie). También es conveniente preguntar si toma o no medicación y cuál, además si ha estado en contacto con algún producto que le haya podido producir una dematitis abrasiva.
    2- se trata de una úlcera con bordes irregulares que se extiende desde primer hasta tercer dedo de pie izquierdo, con fondo eritematoso y pequeñas áreas necroticas.
    3- El diagnóstico diferencial puede realizarse con úlcera por pie diabético o penfigo ampolloso. Desde mi punto de vista, parece una úlcera por insuficiencia venosa agravada por tabaquismo.
    4- Le realizaríamos una analítica completa, un cultivo de la lesión y una radiografía simple de pie izquierdo.
    Pd: Manolo te has adelantado🙂 (estaba escribiendo mientras tú estabas escribiendo)

  3. Hola, voy a ir avanzando un poco con el caso e intentaremos resolverlo:

    1. En cuanto a la anamnesis, el paciente no es diabético ni tiene antecedentes de insuficiencia venosa. No recuerda haber sufrido ningún traumatismo, pero sí refiere roce con el calzado habitual de trabajo. No recuerda haber entrado en contacto con ninguna sustancia irritante ni se ha aplicado ningún producto. Presenta dolor en la zona de la lesión, sin prurito y con sensibilidad conservada.
    2. Por lo que se refiere a la lesión, se trata de una lesión ulcerada eritematosa y exudativa entre el 1er y el 4º dedo del pie.
    3. Como bien ha comentado Lorena, el diagnóstico diferencial debería incluir la insuficiencia venosa crónica, al mismo tiempo que la sobreinfección bacteriana de una herida y el pénfigo ampolloso.
    * Un aspecto que no se nos debe pasar por alto es la palpación de pulsos pedios en la exploración. En nuestro caso, estaban conservados y siendo éstos simétricos.
    4. Sería útil realizar un frotis de la lesión (siendo conscientes de la limitación de esta prueba) y pedir una prueba de imagen como la radiografía para descartar una posible afectación ósea.

    Con todos estos datos, ¿cuál creeis que podría ser el diagnóstico? Y, ¿cómo trataríais al paciente hasta la obtención de los resultados?

    • De acuerdo con todo lo expuesto, hay que reseñar que la zona de la lesion es de superficie de roce del calzado y me falta algo que no se ve: Huele?? Tiene pinta de ulcera mixta: vascular y traumatica con sobreinfeccion puede que por anaerobios (si huele)

  4. En cuanto a lo comentado por Jesus, la herida no huele; pero la orientación diagnóstica es muy buena.

    – Para dar por finalizado el caso, tan solo decir que el diagnóstico final que se realizó fue el de impétigo ampolloso (a pesar de no aparecer un signo típico y habitual de éste, como son las costras melicéricas).
    – Por ello, el tratamiento inicial se realizó con antibiótico con el objetivo de cubrir el Staphylococcus aureus (causante de hasta el 80% de los casos de esta patología), utilizando Cloxacilina 500mg 1c/6h durante 7 días, además de tratamiento analgésico y seguimiento por enfermería para realización de curas.

    El paciente presentó leve mejoría, por lo que se decidió esperar al resultado de frotis y observación. Como bien sabemos, el frotis realizado en esta herida no es muy fiable, debido a la alta posibilidad de que aparezca contaminado. Pero para nuestra sorpresa, el resultado del frotis fue positivo para Pseudomona Aeruginosa, por lo que nos encontramos ante un caso de sobreinfección de la herida. El antibiograma realizado objetivó sensibilidad a Ciprofloxacino por lo que fue pautado con dosis de 750mg 1c/12h durante 7 días. Al cabo de 3-4 días, el pie presentaba el aspecto que se muestra en la segunda imagen del caso.

  5. Yo junto con María José pensamos que es un caso muy interesante! Pero cómo se llegó al diagnóstico de impétigo ampolloso? Qué os ha hecho pensar en esta patología?
    Un saludo!!!

  6. muy interesante, enhorabuena¡¡

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