Doctor, las heridas no se van…

Paciente varón de 78 años, con antecedentes de HTA y DM tipo 2 acude a nuestra consulta de sustitución de verano por aparición de lesiones en manos y dedos de 2 semanas de evolución. El paciente afirma que su médico de familia ya había administrado un tratamiento, pero que no ha presentado mejoría y que las lesiones persisten pese a ello.

– ¿Cómo describiriáis las imágenes?

– ¿Qué le preguntariáis al paciente?

-¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis?

-¿Qué tratamiento le planteariáis al paciente?

 

7 comentarios

  1. Lorena y MJ desde la consulta:
    1- Descripción de las lesiones: Lesiones ulceradas en dorso de ambas manos con base eritematosa. En el dorso de los dedos,y región periungueal se observa una descamación con pequeñas escamas de color amarillento sin llegar a afectar a la uña. Todo ello sobre una piel con un tinte muy oscuro.
    2-Le preguntaríamos al paciente: Si presenta otras lesiones en otras localizaciones? Si ha tomado algún tipo de medicación? Si consume algún tóxico como alcohol? Si es la primera vez que le aparecen estas ampollas o en otras ocasiones tras la exposición a la luz ya las había tenido, si ha presentado dolores de estómago fuerte o cólicos, si ha presentado un cambio en la coloración de la orina y si es posible que esté diagnosticado de alguna hepatitis, ….

    Saludos!

  2. Buenas tardes.
    Se aprecian dos tipos de lesiones: en dorso de la mano lesiones ulceradas y a nivel periungueal y de dorso de los dedos lesiones descamativas amarillentas.
    Lo que me llama la atención del paciente como bien comentan las compañeras es la coloración grisacea del mismo…es nefropata?
    Preguntaría si lo asocia a algo, si ha comenzado algún tto nuevo, si tiene alguna lesión en otra región…
    Solicitaria analítica (con función renal, hepática, serologia..) y dependiendo del anterior tratamiento médico me plantearía que prescribir.

  3. Buenos días a todos y todas,
    Muy bien descritas las lesiones, y muy bien apreciado el global de las imágenes.
    Efectivamente estamos ante dos tipos de lesiones, unas úlcero-costrosas en dorso de manos y otras descamativas en la punta de los dedos de la mano. El paciente niega cualquier otra sintomatología asociada, y tampoco lo relaciona con la exposición solar… No toma más medicación que inhaladores para su EPOC.
    No es consumidor de alcohol, aunque sí que sigue fumando pese a las indicaciones de su Médico de Familia.
    Por otro lado, y siguiendo con lo que pregunta Oliver de si lo relaciona con algo, el paciente explica que desde que falleció su mujer está haciendo tareas que antes no hacía y con ello vinieron las lesiones…
    – ¿Necesitáis saber alguna cosa más?
    – ¿En qué entidades estáis pensando para la realización del diagnóstico diferencial?

  4. Buenas tardes!! En cuanto al diagnóstico diferencial la pista de que presente las lesiones desde que realiza tareas del hogar va muy a favor de que se trate de una dermatitis irritativa o eccema de contacto, también llamada dermatitis del ama de casa.
    En este caso habría que evitar los productos de limpieza irritativos y evitar el lavado de manos excesivo.

    Por otra parte y teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular que tiene el paciente ( DM, HTA, tabaco), no sería difícil que presentara una vasculitis de origen ateroesclerótico, en la que el tratamiento a largo plazo debería de ser el abandono del hábito tabáquico y el buen control del resto de factores de riesgo.

    Aunque se trata de una entidad mucho menos frecuente y la edad no es concordante, la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es típica en pacientes fumadores jóvenes y afecta predominantemente a las manos.

    El tratamiento que pautaría sería: Antibiótico oral (amoxicilina-clavulánico o cloxacilina), ya que presenta lesiones impetiginizadas, y un corticoide tópico, además de realizar curas diarias de las úlceras.
    Por supuesto recomendar siempre el abandono del hábito tabáquico.
    Espero no ir muy desencaminada!!
    Un saludo

  5. Hola a todos,
    Mi sospecha diagnóstica dado la localización de las lesiones y el tipo de lesión sería una dermatitis de contacto de tipo irritativo. Como nos ha dicho Carlos que este paciente ha iniciado recientemente tareas del hogar que previamente a la aparición de la clínica no hacía, la primera medida a adoptar es bastante fácil. Evitar el contacto directo con agentes irritativos, tipo lejía, jabones fuertes, evitar guantes de latex y utilizar productos hipoalérgenicos, junto con pomada antibiótica tópica sobre las lesiones impegnitizadas del dorso de la mano y una segunda cita para ver evolución en una semana.

  6. Ademas de lo descrito veo tambien hipertricosis e hiperpigmentacion en zona fotoexpuesta…en el diagnostico diferencial incluiria la la porfiria cutanea tarda como diagnostico cisne negro o como diagnostico cebra en Wisconsin lo que implicaria una actitud terapeutica muy diferente….(.serologia y pruebas hepaticas importante…)
    Que hacia cosas que antes no hacia…..como pista…no se como no fuera la fotoexposicion
    La edad vale….a mi me mola el diagnostico de porfiria
    Y como dicen los periodistas no dejes que la verdad te estropee una buena noticia…
    Saludos

  7. Muy buenos días a todos y todas.
    Muy buenas respuestas y muy buen enfoque al caso. La clave del asunto se encontraba (como casi siempre) en la anamnesis. Y es que el paciente nos comentaba que su mujer había fallecido hacía escasos meses y había pasado a encargarse él mismo de las tareas del hogar. Unas tareas que nunca antes había realizado (y supongo que lamentablemente, nunca se había planteado realizar). Entre ellas estaba el lavado de la ropa. Y es que nos explicaba que para lavar la ropa interior usaba una palangana con agua y lejía para “desinfectar” y limpiar correctamente (sic) la misma.
    Nos encontramos, en este caso ante una dermatitis de contacto claramente irritativa producida por una sustancia abrasiva como la lejía. Muy interesante el diagnóstico diferencial con la porfiria, pues las lesiones se asemejan mucho, sobretodo las del dorso de las manos, y en caso de ser nuestro paciente asignado al cupo (recordamos que era un paciente atendido por estar de vacaciones su facultativo) podríamos haber solicitado el resto de pruebas complementarias para el estudio de una posible porfiria.
    En cuanto al tratamiento, como han dicho Laura y Raquel, dimos corticoides y antibióticos tópicos, junto con la recomendación del cese del uso de productos abrasivos, presentando con ello una franca mejoría de las lesiones en la visita de control, antes de la pérdida de contacto con el paciente.
    Espero que os haya gustado el caso y muchísimas gracias a todos y todas por vuestra participación.
    Salud!

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