Cada vez me cuesta caminar más…

Buenos días! Os presento el caso de esta semana:

Acude a consulta un varón de 77 años por presencia de dolor en la cadera derecha que ha ido empeorando progresivamente en los últimos tres meses, siendo más intenso por la mañana y que le limita la movilidad de forma progresiva.

Entre los antecedentes del paciente encontramos: Espondilosis, enfermedad linfoproliferativa, Aneurisma del cayado aórtico, Glaucoma y queratosis actínica.

Le realizamos una exploración de la cadera donde no vemos nada relevante en la inspección (no hematomas, ni otras lesiones) pero observamos dolor incrementado en la rotación externa de la cadera derecha y limitación a la movilización de la misma, sin encontrarse bloqueada.  Ante la clínica y la exploración del paciente, decidimos realizar una radiografía de la cadera con este resultado.  También adjunto radiografía de la columna lumbar.

cadera-2

columna-2
¿Cómo describiríais la imagen?
¿Consideráis necesario realizar otra prueba diagnóstica?
¿Cuál es vuestro diagnóstico de sospecha?
¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

9 comentarios

  1. Buenas tardes, en primer lugar preguntaría por antecedentes de caídas o traumatismos pues parece observarse en la imagen un acortamiento del cuello femoral derecho, que podría corresponder con una fractura impactada del mismo.
    Yo remitiría a COT para valoración y tratamiento, que en la mayoría de los casos suele ser quirúrgico, aunque dependiendo del tiempo de evolución, dolor y estado general del paciente (Barthel??) igual se podría optar por tratamiento ortopédico si mal no recuerdo.
    Un saludo y ya nos dices

  2. Hola: en la radiografía se aprecian signos de coxartrosis bilateral, más acentuada en cadera derecha. Presenta clínica de dolor y movilidad limitada que aumenta con rotación externa, lo cual apoya el diagnóstico.
    Considero que no precisa más pruebas diagnósticas y se debe remitir a COT para valoración de prótesis de cadera. Mientras tratamiento sintomático para aliviar el dolor.

  3. Buenas tardes,
    como bien han comentado, sería interesante conocer antecedentes de caídas o traumatismos del paciente. En las imágenes se observan signos de artrosis en ambas caderas, más abigarrados en la cadera derecha, junto con una impactación de la cabeza del fémur derecho, que es la que da clínica al paciente. No creo necesarias más pruebas complementarias y considero necesario remitir al paciente a COT para que valoren el manejo y tratamiento del paciente. En cuanto al tratamiento, sintomático hasta ser valorado por COT.

    • creo que a nivel derecho tiene una imàgen lìtica(sobre caberza de fèmur) , pedirìa una TAC la definirìa definitivamente o no y darìa las caracterìsticas de esta artrosis.
      de tener una destrucciòn òsea pedirìa posteriormente un PSA que me orientarìa a pat. prostàtica.

  4. Observo una deformidad a nivel de la cabeza femoral derecha, sugestiva de colpaso de cabeza femoral. Dado la clínica del paciente y la imágen observada podría pensar en una necrosis avascular de la cabeza femoral.
    Me gustaría saber un poco de la historia de nuestro paciente: tratamientos recividos, tratamiento habitual, antecedentes de traumatismos, etc.
    Remitir a COT y pautar analgesia.

  5. Hola,
    A mi me gustaría saber el tratamiento habitual de este paciente, sobre todo si toma corticoides. También conocer otros antecedentes como traumatismos previos. Preguntaría por otra sintomatología acompañante (pérdida de peso, anorexia, decaimiento…)
    En cuanto a la radiografía, se observa un destrucción de la cortical ósea de la cabeza femoral derecha, y parece ser que un acortamiento del cuello femoral del mismo lado. Además se evidencian signos claros de artrosis.
    Respecto al diagnóstico, dudo entre cambios por la propia artrosis o como bien ha comentado raquel, la necrosis avascular de la cabeza de cuello femoral.
    Realizaría un TAC y remitiría a COT para valoración, con tratamiento sintomático.

  6. Buenas tardes,
    en la Rx se objetiva una fractura de cuello femoral derecho impactada sobre la cabeza. Sería interesante recabar en los antecedentes si ha habido trauma previo, ya que en caso de haberse producido sin tal mecanismo habría que plantearse causas de origen neoplásico o endocrino. El TAC y una analítica serían las primeras pruebas para comenzar a determinar la etiología, y por su puesto derivar a COT para tratamiento quirúrgico. Un saludo desde Vinarós!!

  7. Buenas noches a todos!!
    En primer lugar quería dar las gracias a todas aquellas personas de fuera de nuestro Centro de Salud que han querido dedicar unos minutos de su tiempo en participar en el caso clínico de esta semana. Nos sirve a todos para actualizarnos y aprender como residentes cosas interesantes.
    En segundo lugar, responder a todas vuestras preguntas:
    No presenta ningún antecedente de caída o traumatismo sobre esa región.
    Presenta un Barthel de 100, es una persona que vive con su mujer y realiza todas las actividades él solo.
    No presenta decaimiento ni tampoco ha perdido peso. Es un varón con un IMC normal.
    El paciente presenta dolor que aumenta con la movilidad, pero intenta continuar con su vida normal.

    Respecto al diagnóstico diferencial:
    No se observa fractura de la cabeza de fémur pero si un aplastamiento porque la cabeza se encuentra impactada.
    No hay ninguna imagen litica en cabeza de fémur aunque sí que es verdad que en pacientes de esta edad, la principal causa es el cáncer de próstata y la causa del dolor suelen ser metástasis aunque a nivel lumbar. El PSA del paciente se encuentra dentro del rango de normalidad.
    No presenta signos de necrosis avascular: No presenta ningún tratamiento de interés, ni otros factores condicionantes para una necrosis avascular como el alcoholismo, hemodiálisis, radioterapia o toma de corticoides. Y el dolor no llega a ser tanto como en el caso de una necrosis ósea.

    Como muy bien han señalado Mllcañada y Jesús en la radiografía se observan signos de coxartrosis en ambas caderas, pero más contundentes en la cadera derecha. Los signos que podemos observar en la imagen son: en la región acetabular la presencia de osteocondensación, también se observan signos de pinzamiento articular con disminución del espacio interarticular (en la cadera derecha en la porción superior de la cabeza femoral es muy evidente), y por último se aprecian múltiples picos óseos (osteofitos).

    En el caso del paciente, dado que es una coxartrosis con signos de la misma patología a nivel lumbar (por eso os he puesto la radiografía de raquis lumbar), no se considera solicitar en este preciso momento ninguna otra prueba, el TAC en este caso, no aportaría nueva información.

    Dado nuestro diagnóstico de coxartrosis el tratamiento consiste en antiinflamatorios + analgésicos: este paciente ha estado en tratamiento con ibuprofeno + metamizol + omeprazol. Además como muy bien habéis señalado todos, es necesario dada la situación del paciente: mucho dolor+ limitación de la movilidad + signos de coxartrosis importantes (pinzamiento articular) realizar una interconsulta a COT para valorar la colocación de una prótesis de cadera derecha. En el caso del paciente, es lo que se realizó y actualmente está a la espera de cirugía.

    Un saludo a la gente de Vinaroz, a los de otros centros de Castellón y a todos los demás por participar, gracias!

  8. Gracias Lorena, bien planteado y mejor resuelto. Casos como este son la demostración de que no solo, los casos únicos, espectaculares y de difícil diagnóstico tienen cabida en nuestro blog docente. Posiblemente en nuestro quehacer diario nos tendremos que enfrentas más veces a estos casos que los muy singulares. Y no olvidemos que aunque desde el punto de vista del reto diagnostico sea menos importante como hemos visto para la paciente era “muy” importante lo que debería hacer automáticamente que para nosotros también lo fuera

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