Mujer de 81 años con antecedentes de HTA, asma bronquial, ERC estadio III y esofagitis por reflujo; que acude al servicio de urgencias, dos días después de realizarse una gastroscopia por estudio de anemia en seguimiento por Digestivo.
Refiere dolor abdominal difuso que es más intenso en hipocondrio derecho, de horas de evolución con náuseas, vómitos y sensación disneica.
Tª 37ºC, Fc 116lpm, TA 105/72mmHg, SatO2 92%.
- ¿Qué otros datos nos interesaría conocer de la anamnesis?
- ¿Realizaríamos alguna otra prueba complementaria? ¿Cuál?
- ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
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Docencia Rafalafena 
Me parece genial su blog! Cómo quisiera uno así en nuestro centro de salud. Enhorabuena!
Estoy intrigado x el caso. Sospecharía alguna complicación posterior a la gastroscopia: Perforacion. Me gustaría saber cómo esta e hemograma, si hay reactantez de fase aguda, una gasometría venosa y ver el lactato y monitorizar fc fr ta y diuresis. Tambien pediria pruebas q descarten patologia del arbol biliar.
Interesaría saber si tiene estreñimiento o no, encamada o no, auscultación cardiaca y pulmonar y palpación abdominal.
Pediría: ECG,Hemograma y bioquímica.Gasometría arterial. dímero D. TAC tóraco-abdominal.
Con los pocos datos que tenemos sospecho TEP o abdomen agudo
Buenas noches! En primer lugar me gustaría saber algo más de la exploración física, me interesa sobre todo la auscultación pulmonar, ¿cómo es la ventilación en hemitórax derecho?, y la exploración abdominal, ¿se trata de un abdomen distendido, timpánico, presenta signos de irritación peritoneal?
En la Rx observamos la presencia de neumoperitoneo en hipocondrio derecho además de derrame pleural izquierdo.
Creo que deberíamos de realizar un TC tóraco-abdomino-pélvico urgente, para confirmar el hallazgo y tratar de visualizar el lugar de la perforación.
Muy interesante placa Santiago, ya nos cuentas la resolución del caso! 🙂
Buenas noches!
1- Le preguntaríamos si la gastroscopia fue bien o tuvo alguna complicación, cuándo se inició el dolor? si anterior a la gastroscopia no tenía dolor, si tiene antecedentes de algún otro traumatismo previo, cómo es la auscultación pulmonar y abdominal??
2- pediríamos un ECG, hemograma con hemostasia, bioquímica y un TC toraco abdominal después de comentar con cirugía por si se decide por tratamiento quirugico que en algunos casos no se opta por esta opción.
3- desde mi punto de vista, parece un neumoperitoneo en hipocondrio derecho secundario a una posible perforación tras la gastroscopia.
Saludos!! 🙂
Buenas noches también!!
Como bien explican mis compañereas, me interesaria saber como es la exploración física de la paciente, si presenta dolor abdominal y cómo és el abdomen a la palpación; así como la auscultación cardiopulmonar. ¿Cómo es el estado físico de la paciente? ¿Presenta crepitación en plantes blandas?
Tras una prueba diagnóstica como la que le han realizado a la paciente, la primera sospecha clínica es alguna complicación aguda como podría ser la perforación. Para ello, solicitaria de manera urgente un TC toracoabdominal para localizar y visualizar nuestra sospecha clínica.
Esperamos tus respuestas!!!
A mi me parece maa bien una hernia diafragmatica (de Bodalek, creo que se llaman) porque se ven asas que parwcen estar en cavidad toracica. Hay un diagnostico diferencial del Sindrome de Chilaiditi. Necesitariamos ver la Rx lateral. Para descartar neumoperitoneo, lo mejor es la palpacion abdominal. Hay vientre en tabla?Ademas en baae iqda hay derrame y parece que infiltrado pulmonar, que con la temperatura y taquicardia orienta a proceso infeccioso. Hemograma?
Me gustarìa conocer si la Sra tiene factores predisponentes a un TEP.
Podrìa tener una perforaciòn gastroduodenal por la endoscopìa: procedimiento, sintomatlologìa digestiva, disnea,neumoperitoneo a derecha.
Buenas tardes,
En primer lugar quería agradecer todas las colaboraciones y respuestas que se han recibido en este caso. Me alegra ver que cada vez tenemos más colaboradores externos que siguen con interés este blog.
En cuanto al caso:
– La paciente no tienes otros antecedentes patológicos de interés. Como único antecedente de intervención quirúrgica presenta histerectomía con doble anexectomía y tiroidectomía (ambas cirugías mucho tiempo atrás previo al caso). En aquel momento se encontraba en tratamiento con Parapres, Pluralais, Relvar, Omeprazol, Furosemida, Atorvastatina y Eutirox.
– La paciente no refiere sintomatología de sangrado ni complicaciones durante la gastroscopia. Únicamente añade que los días previos estuvo algo resfriada, pero se encontraba mejor.
– A la exploración física se observa AC normal con tonos rítmicos y sin soplos ni roce. A la AP hipoventilación global (más marcada en base pulmonar izquierda) con crepitantes en ambas bases. La exploración abdominal mostraba un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin palpar masas ni megalias. Signo de Murphy dudoso y Blumberg negativo. No había signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.
– Se realizó analítica con hemograma y bioquímica y resultado normal a expensas de leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada.
– En cuanto a la prueba de imagen aportada: la radiografía muestra una condensación en lóbulo pulmonar inferior izquierdo sugestiva de una neumonía junto a derrame pleural izquierdo. El resto de la radiografía es completamente normal. Como bien se ha apuntado, se trata de un Síndrome de Chilaiditi, que es la interposición de asas intestinales entre el borde hepático y el hemidiafragma derecho; considerándose ésta una variante anatómica de la normalidad.
Dados los hallazgos, se buscó el informe de la gastroscopia, la cual se informaba sin hallazgos ni problemas durante la realización de la misma. Se realizó ecografía abdominal dada la clínica, descartando patología biliar aguda y categorizándolo como cólico biliar. Al mismo tiempo, se contacto con Neumología, quien realizó ingreso para tratamiento de la neumonía.
He puesto este caso clínico a fin de dar a conocer a todos este síndrome, y mostrando que siempre es posible encontrar dos patologías agudas en el mismo momento, debiendo estar siempre atentos. Se plasma en este caso también la necesidad de realizar una lectura sistemática de las pruebas de imagen a fin de no pasar ninguna alteración en las mismas.
Dejo una imagen de un TAC realizado de esta paciente, el mejor corte posible para observar tanto el derrame pleural asociado a la neumonía como el síndrome comentado.
A continuación dejo dos casos clínicos similares con la explicación de este síndrome:
– Signo y síndrome de Chilaiditi: entidades a tener en cuenta. M.J. Gil Díaz, M. Murillo Gómez, P. Jiménez González. Semergen 2011;37:267.
– El síndrome de Chilaiditi en el diagnóstico diferencial del cólico renal. C. Alcober Pérez, E. Carod Benedico, D. Sanz Marinez. MEDIFAM 2003; 13: 41-44.
Muy interesante el caso, Santi!! La verdad es que no sabía de este síndrome…La mayoría hemos pensado en una complicación de la gastrosocopia,sin pensar en otros diagnósticos.
Pero tras la epxloración abdominal sin signos de irritación, y la auscultación pulmonar, podríamos empezar a sospechar en otras patologías.
Gracias por compartirlo!