¡Esta tos no se me va!

Varón de 38 años de nacionalidad extranjera. Reside en España desde hace 1 año. Acude a urgencias por tos junto con debilidad generalizada desde hace un mes. A su vez, ha presentado picos febriles de 38º. Es fumador de 1 paquete diario. No presenta antecedentes de interés relevantes.
Le realizamos una rx de tórax:

Rx Tórax

¿Qué le preguntaríamos al paciente?
¿Qué pruebas hay que pedir en estos casos?
¿Qué tratamiento pautaríais?
¿Qué reflexión podemos sacar sobre este caso?

Feliz semana a todos!

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7 comentarios

  1. Pues lo primero es saber si su pais tiene alta incidencia de Tb y si ha estado en contacto con tuberculosis. Le pediria Mantoux, BAAR y Lowenstein y empezaria con tratamiento clasico Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol

  2. Buenas tardes

    Dada la clínica que comentas (tos de 1 mes junto a astenia y fiebre a picos) y la imagen que presentas lo mas probable es que se trate de una TBC; ademas comentas que es extranjero…¿proveniente de algún país donde la prevalencia es alta? ¿Rumanía? ¿Marruecos?

    Lo primero que habría que hacer ante la sospecha de enfermedad tuberculosa sería intentar evitar un posible contagio a otros pacientes y personal sanitario con medidas de aislamiento (mascarilla para el paciente mientras esté en urgencias, incluso antes de tener la rx si la sospecha es importante).
    Al paciente habría que solicitarle una prueba de tuberculina/Mantoux, un estudio del esputo, iniciar tratamiento con triple terapia y un estudio de contactos.

    Un saludo

  3. Buenas tardes, en la Rx de tórax se observa un área de consolidación con varias cavitaciones en LSI, que junto a la clínica que cuentas prácticamente nos da el diagnóstico de reactivación de TBC. Cómo ha dicho Oliver habría que aislar al paciente (al menos durante las 3 primeras semanas una vez iniciado el tratamiento) y solicitarle un Mantoux y el BAAR en esputo. El tratamiento serían 2 meses con Rifampizina (R), Isoniacida (H), Pirazinamida(Z) y Etambutol(E), retirando este último cuando el cultivo demuestre la sensibilidad al resto de fármacos, y 7 meses más de tratamiento con R + H.
    Un saludo!! 🙂

  4. INVESTIGAR VIH TAMBIÉN. SI HA SIDO TRATADO PREVIAMENTE (PARECE QUE NO PORQUE NO APARECE EN ANTECEDENTES). SINTOMATOLOGÍA PRESENTE EN CONVIVIENTES.
    PRIMERO BACILOSCOPIA Lowenstein.
    En este caso ante sospecha TBC activa no indicado Mantoux creo aunque BAAR fuera negativo.
    De acuerdo con aislamiento respiratorio inicial.
    Investigar otras localizaciones de la infección.

  5. Por ser ordenados:
    País de origen (prevalencia pero más por multiresistencias multiresistencias por ejemplo caso de Rumanía) condicionaria tratamiento inicial??.
    Ocupación y vivienda. Nos podemos encontrar con pacientes en viviendas hacinadas, infraviviendas o que viven en la calle. Condiciona condiciones de vida adherencia a tratamiento.
    Convivientes si los hay sintomas o no. Localización de otros casos activos y/o con enfermedad latente.
    Si ha sido tratado previamente.
    Plantearse posibilidad de VIH.
    El aislamiento se mantiene en bacilífero al menos tres semanas pero investigando si se negativiza (tres baciloscopias negativas)
    La insistencia en el Mantoux no la entiendo mucho y no estoy de acuerdo.

  6. Buenas tardes, me alegran mucho vuestros comentarios!
    Voy a ir adelantando el caso un poco…
    – Se trata de un varón de 38 años natural de Rumanía (población con alta incidencia de TBC). No tiene alergias a ninguna medicación ni presenta antecedentes médicos de interés.
    – El paciente vive sólo en una casa abandonada y ha estado trabajando en la construcción de palés. Ha tenido un contacto de TBC con un amigo suyo hace años pero no se realizó ningún estudio.
    – Respecto a posible infección por VIH, el paciente señala que no tiene pareja en este momento, no utiliza tampoco medidas de protección, le pedimos una serología en el ingreso y tuvo un resultado negativo para VIH.
    – Además es fumador de un paquete al día durante más de 10 años.

    Lo que me gustaría señalar hoy es el procedimiento que se realizó y la pruebas que hay que solicitar:
    – Es muy importante tener en cuenta que el paciente lleva contando un TOS PERSISTENTE desde hace un mes junto con fatiga, malestar, pérdida de peso, debilidad, y picos febriles (CUADRO CONSTITUCIONAL) La presencia de tos crónica es uno de los motivos por lo que sospechamos TBC. (Esto hay que tenerlo en cuenta).
    – Tras pensar en este posible DXO, únicamente por la CLÍNICA (tos), le pusimos una mascarilla quirúrgica (para aislamiento) y lo llevamos para hacerse una RX TORAX, a su vez, le explicamos las razones por las que lleva la mascarilla para que estuviera tranquilo. Y posteriormente, tras la clínica, y los resultados de la Rx que os he mostrado, se decidió AISLAMIENTO en urgencias en un box y se solicitó el resto de pruebas que fue un cultvo de esputo, además de una analítica completa. Más tarde, el paciente ingresó en la planta y comenzó con la terapia 2HRZE.

    Mañana continuará……

  7. Voy a resolver el caso. Lo que más me interesaba con esta imagen clínica es dejar unas ideas claras:
    1.- Ante presencia de tos crónica, hay que tener en cuenta ciertas cosas: como el país de procedencia, si ha estado en contacto con alguna persona enferma de TBC, si tiene alguna Inmunodeficiencia (como muy bien señaláis), etc.
    2.- Con la clínica de tos crónica + sd constitucional: desde atención primaria haremos una rx de tórax, mantoux y cultivo de esputo. Además hay que realizar estudios de contacto! (como muy bien señala Oliver).
    3.- Hay que realizar un correcto aislamiento: Utilizar una mascarilla de partículas para los sanitarios y una quirúrgica para el paciente, cuando éste no este aislado (ejemplo: cuando se va a realizar una radiografía, etc). El aislamiento se prodrá retirar a las 3 semanas de tto, cuando las baciloscopias salgan negativas, y cuando hay buena adherencia y respuesta al tratamiento.
    —–>En el caso de nuestro paciente, estuvo ingresado con el tto una semana y al ser un indigente, se solicitó una cama en el Hospital Dr. Moliner (Valencia) para completar el tto.
    4.- El tto que recibió nuestro paciente fue 2HRZE/4HR, es un tto que dura 6 meses. Los 2 primeros meses estuvo con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (éste último se da para cubrir resistencias a la isoniacida y además se realiza estudio de resistencia a isoniacia). Y posteriormente estuvo 4 meses con Isoniacida y rifampicina. —-> Durante el ingreso le pautamos zyloric porque tuvo un aumento del ácido úrico.
    5.- En último lugar, me gustaría resaltar la importancia de realizar una correcta detección y diagnóstico de esta enfermedad. En los últimos años debido a la inmigración, hacinamiento, el uso de fcos biológicos, etc, podemos observar un aumento de esta patología y Atención primaria es la primera barrera contra la TBC. Tenemos que ser capaces de detectarla y en la medida de lo posible guiar al paciente, ofrecerle tto y asegurarnos de una correcta adherencia al mismo y sus posteriores controles.

    Un saludo a todos y espero que os haya gustado!

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