Caminar en verano no siempre es sano

Varón de 81 años que acude al servicio de urgencias por presentar úlcera de meses de evolución en seguimiento por enfermería para realización de curas y sin respuesta a dos líneas de tratamiento antibiótico, con empeoramiento reciente que se acompaña de aparición de eritema en pierna derecha con dolor desde las últimas 48 horas.

  • ¿Qué datos sería importante conocer de la anamnesis?
  • ¿Cómo describiríais la lesión?
  • ¿Realizaríais alguna prueba complementaria?
  • ¿Cuál sería el diagnóstico inicial y su tratamiento?

 

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4 comentarios

  1. Estudiantes de medicina de la UJI ( Alba y Julia, 6º y 2º), rotando actualmente en el CS responden a las preguntas
    1.- Datos importantes de la anamnesis: preguntar si el paciente es diabético y su grado de control, desdde cuando empezó el empeoramiento de la herida, sintimas asociados como fiebre y desde cuando, antecedentes traumaticos asociados, si previamente habia teniado algún evento similar, saber que tratamiento toma actualmente.
    2- Úlcera de unos 3-4cm en la planta del pie derecho con un fondo necrótico hemorrágico asociado a un edema e intensos singno inflamatorios a nivel de todo el pie y pierna hasta la rodilla. Impresiona de celulits asociada.
    3.- exploración física completa: constantes(TA, Tª, FC) , pulsos periféricos y exploración por aparatos.
    4.- Como exploraciones complementarias: hemograma con PCR, hemocultivo y bioquimica general. Rx del pie derecho para descartar afectación ósea
    Y ahora … que sigan contestando los residentes

  2. Hola a todos,
    Necesitamos saber:
    a) los antecedentes patológicos del paciente, saber si es diabético, inmunodeprimido, etc.
    b)Cúando apareció la lesión, traumatismo previo, se clavó algún objeto, le ha picado algún insecto?
    c) Cómo se ha realizdo, las curas? probable sobreinfección…

    La lesión ulcerada de unos dos centímetros y fondo necrótico, se acompaña de un gran edema, y eritema que asciende hasta la rodilla. Me gustaría saber como es la piel al tacto, su tirantez,caliente, etc.

    Realizar una toma de constantes en el momento, importante la toma de Tª. Y una analítica urgente con PCR, hemograma, hemocultivos, y procalcitonina según el estado del paciente. Imprescindible RX pie en este caso.

    Impresión diagnóstica: podría tratarse de una celulitis secundaria a una herida realizada con objeto punzante,incluso persistir restos del material en el interior.

    La verdad es que estamos muy desconcertados con este caso, una pista Santi!

  3. ¡Buenas tardes! Coincido plenamente con las preguntas y apreciaciones de las compañeras. Sería interesante, ante la sospecha de una celulitis por posible estafilo, saber si se dispone de una RX de la zona por el grado de afectación que presenta la herida. El resto ya está todo muy bien comentado 🙂

  4. Hola a todos, gracias por los comentarios.

    Como bien habéis dicho, respecto a la anamnesis sería interesante conocer si el paciente tiene antecedentes de diabetes, tabaquismo, etc. Pero sorprendentemente, nuestro paciente no presentaba ningún antecedente personal de interés. En cuanto a la historia de la enfermedad actual, el paciente comenzó tres meses previos a la fotografía con una hiperqueratosis plantar, dolorosa, sobre la que se fue generando una pequeña úlcera por microtraumatismos repetidos (caminaba todos los días de verano y con el mismo calzado aún sabiendo que le molestaba). En cuanto a la realización de las curas sobre la herida que se fuer formando, no puedo aportar información ya que no dispongo de la misma. La herida fue haciéndose más profunda y comenzó a empeorar en las últimas semanas, con aparición de dolor de 48 horas, sin fiebre. Mantuvo tratamiento con spectracef y cloxacilina sin mejoría, por lo que fue derivado a urgencias.

    Se trata de una úlcera redondeada de 3-4 cm, sin fondo necrótico (la imagen no deja apreciar bien el fondo de la herida) y edema. En cuanto a la pierna, se encontraba con aumento de tamaño, eritema y temperatura aumentada. Ligera tirantez de la piel, sin otros aspectos relevantes al tacto.

    Como habéis descrito, las pruebas importantes serían: hemograma y bioquímica (que fueron absolutamente normales) y RX de pie para valoración de afectación ósea. Se adjunta la radiografía en el caso para observación. Se observa trayecto de fistulización a hueso y destrucción de cortical de la cabeza del 5º metacarpiano.

    Nos encontramos con una úlcera por traumatismos de repetición, infectada y una celulitis asociada. En la radiografía se observan signos de afectación ósea, por lo que estamos también ante un caso de osteomielitis. El tratamiento debe ser con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia de 6 semanas de duración (siendo las 2 primeras de forma intravenosa) y según antibiograma. En este caso se trataba de 4 gérmenes: Proteus mirabillis, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis.

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