Doctora, me ahogo.

Varón de 81 años que acude por aumento de su disnea habitual desde hace 5 días. Además, nos comenta que presenta tos con expectoración amarillenta, sensación distérmica y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg con alteración del ritmo intestinal.

A la exploración el paciente presenta buen estado general, coloración amarillenta de piel y mucosas; las constantes están en rango a excepción de una saturación de 02 del 93% y en la auscultación pulmonar se evidencia disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha con crepitantes bibasales en ambos hemitórax.

Ante un paciente con disnea se solicitan varias pruebas complementarias, entre ellas la siguiente gasometría arterial:

  • ¿Qué más le preguntaríais a nuestro paciente?
  • ¿Qué nos aporta la gasometría en este caso?
  • Y, ¿cuál sería sería el diagnóstico diferencial?

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8 comentarios

  1. alcalosis metabolica…pero a causa de que?

    • Bueno, os adelanto que la clave del caso no es ni mucho menos la gasometría (aunque no está de más recordar su lectura de vez en cuando).
      Y para que no haya confusión ya os respondo por lo menos parcialmente a la segunda pregunta: la gasometría arterial se encuentra prácticamente en valores normales y esto es tranquilizador puesto que parece que la disnea de nuestro paciente no está teniendo repercusión, de momento.

  2. Buenos días desde La Pobla Tornesa!
    Por una parte me parece que la clínica respiratoria nos tiene que hacer pensar en una posible infección pulmonar, por lo que además de la gasometría arterial (que en este caso es prácticamente normal, el señor no está en insuficiencia respiratoria), creo que habría que pedir una analítica completa y una Rx de tórax.
    Por otro lado llama la atención de la anamnesis y de la exploración, la pérdida de peso y el tinte ictérico del paciente, por lo que en la analítica habrá que pedir la función hepática (GPT, GOT, FA, LDH, Bil…) y será importante fijarnos en la exploración abdominal (¿tenía dolor a la palpación en hipocondrio derecho? ¿Murphy positivo?).
    Teniendo en cuenta la auscultación patológica en la base pulmonar derecha, habría que pensar en una patología que afectara a pulmón o a hígado con repercusión recíproca, (neumonía basal derecha, absceso hepático, cáncer de pulmón con metástasis hepáticas…)
    Estaremos pendientes de los resultados de la exploración complementaria, probablemente habrá que pedir también una ECO- Abdominal.
    Un Saludo
    Guillermo y Laura

  3. Buenos días a todos.
    En este caso creo que es fundamental realizar una buena historia clínica para poder orientar nuestra sospecha diagnóstica.
    Por un lado sería interesante preguntar por antecedentes de EPOC, para ver si podríamos estar ante una reagudización de EPOC dado el aumento de la disnea y la expectoración amarillenta. Deberíamos preguntar además si hay un aumento de la cantidad del esputo para sospechar una infección respiratoria acomapañante y tratar con antibioterapia, que cuadraría con la sensación distérmica del paciente.
    Por otro lado, habría que descartar una neumonía dada la auscultación que hay descrita. También hay que preguntar sobre antecedentes de Insuficiencia cardiaca, dados los crepitantes bibasales que presenta, e investigar sobre ortopnea, disnea paroxística nocturna y disminución de la diuresis, entre otros.
    También habría que realizar una buena exploración abdominal dada la coloración de la piel y los síntomas digestivos, y preguntar sobre síndrome constitucional acompañante.

    Lo fundamental de esta gasometría sería valorar si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria aguda y la gravedad de la misma, valorando la SatO2, la PaO2 y la PaCO2, y observar si el paciente presenta cianosis, uso de musculatura respiratoria, el nivel de conciencia y la frecuencia respitaroria.

    Un caso interesante Elena, y muy útil ya que vemos muchos pacientes con síntomas similares tanto en Urgencias como en la consulta de Atención Primaria.

    Un saludo. ☺

    Elena Ruiz.

  4. Buenas tardes, prácticamente ya está todo dicho por mis compañeros: fundamental la anamnesis y la exploración del paciente para poder aproximarnos a un primer diagnóstico.
    Me gustaría saber si se realizó lo anteriormente dicho o si se realizó la GA sin valorar al paciente como muchas veces se hace (en este caso no se si es lo más necesario)
    Por lo que comentas de la exploración y de la anamnesis está claro que hay algo, podría tratarse de una neumonía en base derecha aparte de un cuadro constitucional que junto con la Bi de 2,6 nos obliga a realizar una analítica con marcadores hepáticos para intentar filiar el origen.
    Un saludo
    Ya nos cuentas

  5. Buenas tardes, muchas gracias por vuestras respuestas. Desde luego habéis planteado todos los escenarios posibles ante un paciente tan complejo. Voy a resolver las dudas que os han surgido (en la medida de lo posible).

    En cuanto a los antecedentes: exfumador de 25 años/paquete; fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva; colecistectomizado.
    En la exploración: en abdomen no se encuentran hallazgos de interés. Miembros inferiores con leves edemas, edema periorbitario e ingurgitación yugular significativa con reflujo hepatoyugular.
    En la analítica el hemograma no muestra alteraciones, hemostasia alterada a causa de toma de rivaroxabán y bioquímica con bilirrubina de 1,7 mg/dl y Pro-BNP de 5.388 pg/mL (valores previos de 3245 pg/ml hace 3 meses), resto en rango.
    ECG sin cambio respecto a previos, y la radiografía os la inserto en la entrada.

    ¿Qué os sugiere con la información que os quedaba por saber?

    • Es evidente que nos encontramos ante una decompensacion de su insuficiencia cardiaca congestiva, con sus edemas, higado de estasis, IVY el aumento de BNP…pero el derrame pleural es unilateral y tiene una forma concava. Su perida de peso y su habito tabaquico me inclinan a pedir un TAC toracico para deacartar una neumonitis secundaria a neoplasia pulmonar debajo del derrame.

  6. Efectivamente, nuestro paciente presenta una nueva descompensación de su insuficiencia cardíaca congestiva. Por ello, se contactó con Cardiología, quien ingresó al paciente para realizar toracocentesis evacuadora y reajustar tratamiento farmacológico.

    Por si alguien quisiera repasarlo, aquí os dejo un link a una guía sobre disnea crónica y lectura de gasometría, respectivamente:

    http://www.fisterra.com/guias-clinicas/disnea-cronica/
    https://herzing.blackboard.com/bbcswebdav/pid-5299257-dt-content-rid-11795236_1/courses/06-2132-A-PN108-1/ABGebook.pdf

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