Tratamiento de la vejiga hiperactiva.

Buenos días a todos.

La vejiga hiperactiva (VH) es un síndrome definido como urgencia miccional aislada o asociada a incontinencia urinaria de urgencia (IU), aumento de la frecuencia miccional y nicturia, sin patología orgánica demostrable.

Es una condición frecuente entre hombres y mujeres. La prevalencia en España en personas >40 años se estima en un 21,5%. El principal problema de los pacientes con VH es el bajo nivel de calidad de vida que presentan, llegando a asociar enfermedades como ansiedad y depresión. Por ello, el objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida, reducir la severidad de la incontinencia y el número de escapes.

Ante un paciente con estos síntomas, debemos siempre iniciar el tratamiento de manera gradual durante un periodo mínimo de 3 meses, comenzando con medidas no farmacológicas, como cambios en el estilo de vida y programas de modificación de la conducta.

1- MEDIDAS HIGIENICODIETÉTICAS

  •  Reducción de peso (GR:A).
  •  Reducción del consumo de cafeína (GR:B).
  •  Control de la ingesta de líquidos (GR:C).
  •  Tratamiento del estreñimiento (GR:C).
  •  Abandono del hábito tabáquico (GR:A).

2- PROGRAMAS DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

  • Entrenamiento vesical (GR: A):

Se debe comenzar realizando un diario miccional. Posteriormente se programan las micciones, recomendando orinar antes de percibir el deseo miccional y presentar los escapes por urgencia. Progresivamente se va aumentando el intervalo de tiempo entre micciones de manera progresiva, hasta conseguir espaciar la micción entre 3 y 4 h. Si hay escapes se reducen los tiempos.

  • Ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel) (GR: A):

Se aconseja realizar series de 3 o 4 veces al día de 15 contracciones durante un periodo de 15 a 20 semanas y evaluar la respuesta clínica. Con el uso de algunos dispositivos (conos vaginales o bolas chinas) se puede mejorar el cumplimiento de esta técnica.

  • Biofeed-back (biorretroalimentación) (GR: B): consiste en la toma de conciencia de la micción, regulándola mediante una señal táctil, visual o auditiva. El paciente aprende a regular y modificar la micción por autocontrol.

3- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

  • Antimuscarínicos (GR: A): Tolterodina, Trospio, Solifenacina, Fesoterodina, Oxibutinina.

Los antimuscarínicos son fármacos que actúan reduciendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga. Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la VH. Difieren en sus perfiles farmacológicos, farmacocinéticos y en su formulación. No obstante, no se ha demostrado que ninguno sea superior a otro en la mejora de la sintomatología o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Su principal problema son los efectos adversos, como sequedad de boca, estreñimiento, sequedad ocular y mareo. Por ello tienen una alta tasa de abandono. Se debe comenzar con la dosis mínima y aumentarla lentamente hasta conseguir controlar la clínica y así mejorar la adherencia al tratamiento. Debemos revisar la eficacia y efectos secundarios del tratamiento con antimuscarínicos en < 30 días de inicio del tratamiento.

Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, colitis ulcerosa severa, íleo intestinal, estenosis pilórica, insuficiencia renal grave, hepatopatía grave, lactancia y miastenia gravis. De igual modo, se debe tener precaución si toman sedantes o hipnóticos, en presencia de deterioro cognitivo y en pacientes mayores que toman inhibidores de la colinesterasa.

Actualmente se encuentra disponible en España oxibutinina transdérmica. Según la guía de Asociación Española de Urología (AEU) se podría considerar esta opción si no tolera los antimuscarínicos orales debido a la sequedad de boca (GR:B).

Por otro lado, estos fármacos han sido principalmente estudiados en las mujeres, pero poco a poco se han ido introduciendo estudios en varones debido a la nueva perspectiva de que los síntomas del tracto urinario inferior pueden estar causados tanto por patología de la próstata como por disfunción de la vejiga. De hecho, varios estudios clínicos aleatorizados han evaluado la combinación de alfa bloqueantes y antimuscarínicos en el tratamiento de varones con síntomas de llenado (urgencia y nicturia) persistentes tras tratamiento inicial con alfa bloqueantes selectivos, aunque actualmente no se encuentra disponible en España.

  • Beta-3 agonistas: Mirabegrón (GR: B)

Mirabegrón es una alternativa para los pacientes que no pueden tomar antimuscarínicos o cuyos efectos secundarios no son bien tolerados. Los principales efectos adversos de este fármaco son taquicardia, infección del tracto urinario, nasofaringitis y fibrilación auricular. Se debe tener precaución en situaciones especiales: Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, prolongación del QT, obstrucción vesical y toma de antimuscarínicos. No está recomendado en pacientes con HTA grave no controlada. Este fármaco ha demostrado ser eficaz en la reducción de la sintomatología y mejoría de la calidad de vida de los pacientes. No obstante, hay estudios que afirman que su efecto es clínicamente irrelevante, y sumando los problemas cardiacos e infecciones que pueden surgir, dudan sobre su perfil de seguridad a largo plazo y sobre la eficacia real de este fármaco.

CONCLUSIONES

Como conclusión, podemos afirmar que a pesar de existir tratamiento para la VH, no existe un fármaco exento de efectos secundarios que permita mantener el tratamiento a largo plazo y conseguir un efecto óptimo de éstos y una percepción satisfactoria por parte de los pacientes. A pesar de las medidas conductuales y farmacológicas, se necesitan nuevas opciones terapéuticas que ofrezcan un adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad, y que mejoren los resultados reportados por los pacientes. Por lo tanto, es imprescindible ofrecer una información adecuada y determinar unas expectativas realistas con los pacientes con VH a la hora de comenzar un tratamiento.

DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON VH

Por último, me parecía interesante añadir un poco más sobre el manejo de la VH y exponer los criterios de derivación de los pacientes con VH según la AEU.

1- Derivación de mujer con VH o IU si presenta:

  • Hematuria.
  • Dolor.
  • ITU recurrente.
  • Prolapso sintomático o grado III.
  • Radioterapia pélvica previa.
  • Cirugía previa por IU.
  • Masa pélvica.
  • Sospecha de fístula.

2- Derivación de varón con VH si presenta:

  • Hematuria.
  • Dolor.
  • ITU recurrente.
  • Radioterapia pélvica previa.
  • Tacto rectal anómalo.
  • Sospecha de disfunción de vaciado.

Os dejo aquí los enlaces por si queréis profundizar un poco más:

Novedades en el tratamiento médico de la vejiga hiperactiva. Semergen 2016.

Guía Vejiga Hiperactiva de la AEU.

¡Buen fin de semana!

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5 comentarios

  1. Me parece muy buen resumen del manejo de la VH, súper bien explicado. Muchas gracias, Elena.

  2. Tema importante en nuestras consultas, mi opinión, es que a pesar de los tabúes, cada vez se consulta mas sobre este tema, y debemos estar al día en cuanto a las posibilidades de actuación y preparados para ofrecer información y soluciones a las personas que nos la solicitan. Como dice Elena C. Has conseguido un resumen muy útil y claro para la consulta diaria. Por cierto, coincido plenamente con tus conclusiones.
    Enhorabuena por tu primera sesión web.

  3. Excelente revisión y excelente estreno en las actividades de la página web
    Este tipo de dolencias, siendo muy molestas y con repercusión importante en la calidad de vida de los pacientes que las padecen a mi personalmente me generan muchas dudas sobre todo por lo que respecta a los tratamientos farmacológicos indicados para las mismas

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