Pero si solo estoy un poco mareado…

Paciente varón de 68 años que acude al Punto de Atención Continuada por encontrarse desde hace unos 3-4 días algo mareado y con unos dos o 3 episodios de sensación de desvanecimiento, sin llegar a perder el conocimiento.

El paciente presenta una  TA de 100/50 mmHg y una GD de 156 mg/dl

La exploración neurológica es completamente normal

Se le realiza ECG que se muestra a continuación.

 

¿Cómo describiriamos el electrocardiograma?

¿Que deberíamos hacer con el paciente?

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8 comentarios

  1. me parece un QT largo…

  2. El ECG se trata de una bradicardia sinusal entre 40 y 50lpm aproximadamente, con un eje ÂQRS a 60º. Observo diferencias entre ondas P de latidos contiguos sobre todo en las derivaciones DI-DIII, introduciéndose algunas de ellas junto al QRS. El intervalo PR es de entre 0’08 y 0’12ms. QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización a excepción de onda T negativa aislada en DIII y onda T ligeramente picuda en V3 (me parece que no tienen importancia en este ECG).

    Nos faltan datos de la anamnesis como son los antecedentes personales del paciente o qué medicación lleva. ¿Podrías darnos algún dato más?

  3. Bradicardia sinusal a 40-45 lpm con ritmo de escape nodal a 40-45pm, que está disociado y compite con el sinusal propio.
    Eje aproximado de 60º. QRS estrecho. QTc en torno a 370mseg. T negativa en III y V1.

    No podemos hablar de bloqueo AV porque no hay más ondas P que QRS (aunque haya disociación).
    Hay un latido extrasistólico que probablemente está conducido con un PR normal.

    Podría tratarse de una enfermedad del nodo sinusal.
    En función de la gravedad y frecuencia de los síntomas deberiamos remitir al paciente a CCEE de cardiología de zona o bien remitir a urgencias para ingreso y monitorización (hay presíncope).
    También se deben descartar alteraciones iónicas y toma de fármacos bradicardizantes.
    Una vez descartado esto la indicación de marcapasos debe basarse en la presencia de síntomas (dado que no aumenta la mortalidad como los BAV de alto grado).

    • Buenas noches. Querría consultarte una duda que me surge a raíz de tu comentario: dices que no se puede hablar de bloqueo AV por no haber más P que QRS. ¿Eso es así? (Entiendo que en el bloqueo AV tipo 2 sí).
      Gracias por adelantado, es un placer tener aportaciones con tanto contenido.

      • Hola Elena. A ver si puedo explicarlo bien: en los Bloqueos AV diferentes del del 1er Grado hay por definición más P que QRS.

        En los de 2o grado (sean Wenckebach o Mobitz II) hay alguna P que deja de conducir (de ahí que hablemos de Bloqueos 2:1 3:2 4:3 siendo el primer numero las P y el segundo los QRS que hay en cada ciclo).
        En el de 3r grado hay disociación AV y ninguna P conduce, pero tiene que haber mas P que QRS para poder diagnosticarlo.

        En el ECG de este caso hay las mismas o en algún trozo del trazado incluso menos P que QRS. Es por eso que no podemos hablar de BAV en este trazado (que podría haberlo y ponerse de manifiesto si la frecuencia sinusal aumenta, aunque sería mala suerte tener ambas cosas…) aunque veamos disociación AV (el PR es absolutamente variable, en algunas ocasiones demasiado corto para estar conducido y los QRS son bastante rítmicos).

        Por otra parte es importante el contexto clínico del caso. Este mismo ECG de arriba (Bradicardia sinusal con ritmo de escape nodal que compite con el sinusal) puede ser casi hasta normal (entendiendo esto como no representar ningún tipo de patología) en personas jóvenes deportistas.

  4. Antes de pasar a resolver el caso quiero agradecer a todos vuestra participación y comentar que este caso (paciente + ecg) generó bastante polémica y discusión (en el buen sentido de la palabra) el día de su llegada al servicio de urgencias hospitalarias.

    Como bien se ha descrito, en el electrocardiograma de arriba se muestra una Bradicardia a 40-45 lpm con unos complejos QRS precedidos la mayoría de ocasiones de ondas P.
    Si nos fijamos bien el PR es completamente variable (aparentando la mayoria un PR corto, de ahi que si vemos el ecg de forma rápida pueda parecernos incluso un sindrome de preexitación) e incluso en algunos casos la P parece estar metida dentro del complejo QRS y en otros esta ausente.

    El ECG parece ser una disociación AV, con un ritmo sinusal a 45 lpm y un ritmo de escape nodal a 45 lpm (isorritmico), Durante su estancia se discutió que fuera un BAV de 3er grado

    Comentar que el paciente presentó episodio de sincope sin prodromo durante su estancia mientras estaba monitorizado, no objetivándose otra alteración mayor. Se decidió ingreso y el paciente fue dado de alta tras colocación de marcapasos.

    Un saludo.

  5. perdon,a ver si lo he entendido…lo que tienen en comun todos los bloqueos AV ( 1º,2º,3º) es que hay mas P que QRS,no? si no no se puede hablar de bloqueo AV,no?gracias

    • Buenos dias, creo que lo has entendido mal.
      El BAV de 1er grado es “unicamente” un alargamiento del PR pero todas ondas P conducen, es decir, detrás de cada onda P hay un QRS conducido, por lo tanto hay el mismo número de ondas P que de complejos QRS.
      Como bien ha explicado Victor más arriba en los BAV de 2 y 3 grado existe un mayor numero de ondas P. No obstante es un tanto difícil de explicar por aqui la morfología de todos los BAV si tener delante electrocardiogramas para ayudarnos a ello.
      Un saludo y espero haber resuelto en parte tu duda

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