La importancia de una lectura sistemática

Os presento a una mujer de 37 años que como único antecedente presenta hipotiroidismo. La paciente acude a urgencias por presencia de leve tos de 3-4 días de evolución que en aquel momento no le dio más importancia pero que, en las últimas horas, la paciente ha comenzado a encontrarse cada vez mucho peor… alcanzando una temperatura de 40ºC y una debilidad generalizada.

En la exploración: T 40ºC, FC 110lpm, TA 110/63mmHg, SatO2 98%.

AC: Tonos rítmicos sin soplos.

AP: Hipofonesis en base izquierda.

ABD: Anodino.

Le solicitamos una Rx Tórax

En la analítica que se le extrae llama la atención: Leucocitos 23.000 y Neutrofilos 21000, PCR 200 mg/L y Procalcitonina 2 mg/L.

  1. Realizamos una lectura sistemática de la Rx tórax a nuestro paciente.
  2. ¿Qué diagnósticos diferenciales podemos plantearnos?

Un saludo a todos 🙂

8 comentarios

  1. la fiebre,leucocitosis y valores inflamatorios de infeccion bacteriana severa ( casi sepsis),en la radiografia veo silueta cardiaca agrandada,pero no veo condensacion pulmonar clara…

  2. No encuentro imágenes alteradas en huesos, corazón y grandes vasois ni parénquima pulmonar. Sí veo una mastectomía izquierda que no sé de qué data y, por tanto, si puede tener alguna relación.

  3. Buenos días, se trata de una radiografía de tórax, PA, sinclítica y ligeramente rotada. Mirando partes blandas, abdomen, mediastino y y ambos campos pulmonares no aprecio ninguna imágen patológica. Creo que el problema es que la Rx está poco inspirada, y en relación a la sospecha clínica (neumonía) y la auscultación (hipofonesis en base izquierda), podríamos estar ante una condensación en la base pulmonar izquierda que no se vea bien por la calidad de la imagen.
    Por lo que si se pudiera, realizaría una rx lateral o repetiría la PA con una buena inspiración.

    Un saludo.

  4. Buenas noches,

    En la radiografía PA de tórax no observo hallazgos de interés en partes blandas, esqueleto óseo ni mediastino. A nivel pulmonal (pese a estar poco inspirada como dice la compañera), me parece observar una condensación en LID que desdibuja el hemidiafragma ipsilateral. No observo derrame ni otras alteraciones.

    Debido a la clínica y a las pruebas complementarias, mi impresión diagnóstica consiste en neumonía localizada en LID.

    Esperamos la resolución, un saludo!

  5. Buenos días, se trata de una Rx de tórax PA (en bipedestación) poco inspirada, en la que no se visualiza la mama izquierda (posible mastectomía). Ligera cardiomegalia. No visualizo condensaciones en parénquima pulmonar, pero teniendo en cuenta la clínica, la exploración física y la analítica, creo que estaría indicado comenzar antibioterapia ante la sospecha de neumonía y repetir la Rx AP y lateral con buena técnica.
    Un saludo!

  6. Buenas tardes,
    Respecto a la imagen que se presenta, se trata de una Rx PA de tórax poco inspirada, ligeramente rotada. No aprecio ninguna alteración de partes blandas, óseas ni a nivel del mediastino. Índice cardio-torácico aumentado, que puede ser debido a la proyección. Visualizo los dos senos costofrénicos libres. No veo claramente ninguna condensación ni otra alteración del parénquima pulmonar.

    El contexto del cuadro clínico y los datos analíticos (leucocitosis con desviación izquierda, PCR y procalcitonina elevadas) sugieren una infección de la vía respiratoria. Repetería la Rx de tórax y haría también una proyección lateral, para descartar que haya una condensación.

  7. Buenas tardes,

    Contestando a la pregunta 1:
    -Nos encontramos frente a una radiografía posteroanterior de tórax mal inspirada (no se ve la 9ª costilla),rotada (las clavículas no están equidistantes a la apófisis espinosa) y bien penetrada.
    -No se observa aire libre a nivel intraabdominal.
    -No se observan alteraciones a nivel óseo ni de partes blandas.
    -No presenta alteraciones del mediastino. Posible cardiomegalia.
    -A nivel pulmonar se observa un un borramiento de la aurícula derecha y de parte de la cúpula diafragmática derecha, sugestivos de condensación en el LID. En el pulmón izquierdo no se aprecian alteraciones.

    Y respecto a la pregunta 2:
    La clínica de fiebre y tos junto con los resultados analíticos de leucocitosis, PCR alta y la procalcitonina moderadamente alta nos orientan hacia un diagnóstico sindrómico de infección de la vía respiratoria.
    Esta información, junto con la condensación en el Lóbulo inferior derecho que observamos en la radiografía nos harían sospechar una Neumonía en LID.

  8. Muchísimas gracias a todos por vuestra participación!

    Este caso me ha parecido importante por varios motivos: En primer lugar, la importancia de una lectura sistemática. Todos sabéis hacer perfectamente y como bien habéis dicho, la Rx estaba poco inspirada y por ello, no podíamos visualizar ningún foco neumónico. Y en segundo lugar, por la necesidad de solicitar siempre una Rx lateral siempre para localizar neumonías en caso de que no fueran posibles en la primera proyección.

    Nuestra paciente tuvo muchas dificultades en realizarse la proyección lateral debido al estado físico en el que se encontraba y sufrió varios síncopes al intentar mantenerla en bipedestación para la misma. Por ello, nos encontrábamos ante una paciente con una sepsis con mal estado general y con una Rx PA que no nos podría aportar nada acerca del diagnóstico, así que tuvimos que realizar un TAC torácico.
    En el TAC finalmente pudimos ver la presencia de una neumonía de LID, que como podéis ver era de gran tamaño. Finalmente la paciente recibió tratamiento antibiótico.
    Os dejo las imágenes del TAC en la sección del caso clínico.
    Un saludo a todos!

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