Se lo prometo, yo no he tocado nada

Varón de 65 años, DM tipo 2 e HTA, sin otros antecedentes médicos de interés; que acude a nuestra consulta porque desde hace varios días presenta las siguientes lesiones, que han ido empeorando con una rápida evolución.

  • ¿Cómo describiríais las lesiones?
  • ¿Qué otras preguntas realizarías a nuestro paciente?
  • ¿Cuál es la aproximación diagnóstica?
  • ¿Como actuaríais ante un caso así?

5 comentarios

  1. bullosis diabeticorum?

  2. Buenos días,

    En la imagen observamos lesiones ampollosas tensas de contenido seroso sin base eritematosa asociado a lesiones erosivas secundarias a la rotura de las lesiones elementales.

    Al paciente le preguntaríamos:
    -Enfermedad actual: tiempo de evolución, localizaciones, si ha aparecido más veces, si afecta siempre en la misma localización, afectación en mucosas, estado general, prurito, dolor y fiebre.
    -Antecedentes personales: medicación habitual o reciente, enfermedades y alergias.
    -Contacto con agentes irritantes, exposición solar, excursiones al campo, viajes recientes y contacto con animales.

    Deberíamos realizar el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidedes:
    -Reacción fototóxica: toma de fármacos que pueden causar fotoxicidad, en áreas expuestas a la luz solar.
    -Eccema agudo de contacto: antecedente de contacto co algún irritante.
    -Picaduras: contacto con insectos.
    -Pémfigo: si asocia prurito y afectación del estado general.
    -Necrólisis Epidérmica Tóxica: toma de fármacos desencadenantes e intensa afectación del estado general.
    -Eritema Multiforma Mayor o Minor: dependiendo de la afectación del estado general, antecedente de enfermedad infecciosa o toma de fármacos desencadenantes.
    -Eritema fijo medicamentoso: sale siempre en la misma localización cuando toma determinado fármaco.

    El tratamiento depende de la etiología, pero como medidas generales no farmacológicas recomendaríamos:
    -Evitar el contaco con agentes irritantes y la exposición solar.
    -Usar ropa de algodón, jabones suaves, hidratación con cremas hidratantes.
    -Retirar posibles fármacos desencadenantes si es posible.
    Como medidas farmacológicas recomndaríamos el uso de corticoesteroides tópicos y/o sistémicos en función de la afectación y la etiología filiada. Si asocia prurito se pueden dar antihistamínicos orales.

    Esperamos la resolución del caso.

  3. Buenos días, en la imagen observamos ampollas de considerable tamaño de contenido seroso, sobre piel normal con costras y lesiones hiperpigmentadas residuales, en antebrazos y palmas de las manos.
    Le preguntaría si las presenta en otras regiones (incluidas mucosas) y si ha tenido síntomas infecciosos (malestar general, fiebre). Habría que investigar si ha introducido algún nuevo fármaco.
    La impresión diagnóstica es de penfigoide ampolloso, por la localización, por el tipo de lesiones y porque se ha descrito asociado a enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus.
    El tratamiento en este caso serían los corticoides orales a dosis de 0.5-0.75 mg/Kg/día.
    ¡Un caso muy interesante, esperamos la resolución!

  4. Poco puedo añadir a lo comentado por las compañeras.
    Las lesiones consisten en ampollas tensas (subepiteliales) localizadas en antebrazo y palma que parecen generarse sobre una base eritematosa.

    Le preguntaría el paciente el curso (inicio y evolución, factores agravantes y desencadenantes) de las lesiones, clínica asociada, fármacos o tóxicos relacionados, etc.

    Además, exploraría el resto del tegumento y las mucosas en busca de más lesiones.

    El diagnóstico diferencial de las lesiones subepiteliales comprende: penfigoides (por el cual me decanto), liquen plano, eritema polimorfo, lupus eritematoso crónico y ampollas por agentes físicos/químicos.

    El manejo dependería de la afectación y el estado del paciente. En el caso de que resultara ser un penfigoide, el tratamiento consiste en corticoides orales a altas dosis y corticoides tópicos (además de la retirada de los fármacos causantes sospechosos o cualquier otro agente relacionado).

    En el caso de que el estado del paciente lo permitiera, me decantaría por manejo ambulatorio con vigilancia estrecha y debido a que el diagnóstico se realiza mediante biopsia, además, realizaría una interconsulta a Dermatología de forma preferente para filiar.

    Un saludo!

  5. Buenos días,
    En primer lugar quiero agradecer el tiempo que habéis dedicado al estudio de las imágenes y los comentarios realizados, he de decir que habéis hecho una excelente aproximación diagnóstica.

    Como comentáis, se trata de lesiones ampollosas tensas, de contenido seroso, y algunas han drenado espontáneamente dejando una base eritemato-hemorrágica.

    En cuanto a la anamnesis, debemos incidir mucho en la localización de las lesiones, que en nuestro paciente se extendían por otras zonas del cuerpo como son el tronco y los miembros inferiores. Además, es importante completar la historia con otras enfermedades y saber si ha presentado estas lesiones en alguna otra ocasión. Podríamos pensar que este paciente ha utilizado algún producto irritante, por lo que también debería ser preguntado por ello.
    Todos los datos que habéis comentado deberían ser recogidos en la anamnesis para la mejor filiación del cuadro clínico.

    Las lesiones corresponden con un penfigoide ampolloso, aunque probablemente de inicio fueron lesiones urticariformes o eccematosas, con el tiempo se desarrollan de este modo.
    Es cierto, que debemos realizar un diagnóstico diferencial amplio, en el que tendríamos que incluir además de las patologías comentadas por mis compañeros, las siguientes entre otras: pénfigo, urticaria, eczema, urticaria vasculitis, eritema multiforme, toxicodermias, escabiosis o
    algunos exantemas víricos (especialmente en adultos) que pueden
    semejarse clínicamente a las lesiones iniciales del penfigoide ampolloso.

    En cuanto al modo de proceder en este caso concreto, al visualizar el completo de las lesiones se decidió iniciar el tratamiento con corticoides vía oral a dosis altas, además de una profilaxis antibiótico al tratarse de un paciente con similares características al paciente quemado por la extensión de las lesiones y recomendando una buena hidratación. Por supuesto, se derivó de forma urgente a las consultas externas de Dermatología, quien confirmó el diagnóstico clínico.

    Espero que el caso haya sido de utilidad, y aquí os dejo un link más completo con un resumen del penfigoide ampolloso.

    I. Fuertes de Vega, P. Iranzo-Fernández y J.M. Mascaró-Galy. Penfigoide ampolloso: guía de manejo práctico. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(4):328-346

    Un saludo

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