Este dolor de barriga me está matando

Paciente varón de 26 años, que acude al servicio de Urgencias del Hospital por un dolor abdominal a nivel de mesogastrio de inicio súbito, continuo y muy intenso (escala numérica de dolor: 8/10). No refiere antecedentes de interés ni toma de ningún fármaco.

Se solicitan hemograma y bioquímica con perfil hepático y amilasa, cuyos resultados se encuentran dentro de los límites de la normalidad. La Rx abdomen muestra la siguiente imagen:2. Neumoperitoneo

  • ¿Qué preguntas haríais al paciente para completar la anamnesis?
  • ¿Qué esperaríais encontrar en la exploración física?
  • ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
  • ¿Qué actitud tomaríais?

5 comentarios

  1. Buenos días,

    Le preguntaría antecedentes médicos de interés y si ha tomado algún fármaco nuevo durante las últimas semanas (insistiría en preguntar por AINEs). ¿Se asocian nauseas, vómitos, fiebre u otra sintomatología?

    En la exploración física esperaría encontrar un abdomen en tabla, ya que en la Rx me parece apreciar el signo de la doble pared en hipocondrio izquierdo, por lo que podría tratarse de una perforación intestinal.

    Teniendo en cuenta la sospecha diagnóstica solicitaría un TC abdominal urgente.

    ¡Gracias por compartir la imagen!

  2. Hola a todos,

    Ante esta clínica preguntaría al paciente por sus hábitos tóxicos y consumo reciente, antecedentes personales (úlceras gastroduodenales…), intervenciones quirúrgicas y toma de fármacos (AINEs sobretodo).
    También querría saber sintomatología acompañante como irradiación del dolor, tipo de dolor, fiebre o escalofríos, náuseas o vómitos…
    En la exploración física me esperaría un abdomen en tabla.

    A simple vista me ha parecido una rx de abdomen normal, pero ante la clínica del paciente y al volver a analizarla creo ver una imagen de aire libre bajo el hemidiafragma derecho por lo que sospecharía una perforación intestinal. Por ello repetiría una rx de tórax en bipedestación o en decúbito lateral con rayo horizontal para confirmarlo. Si se confirma solicitaría un TAC abdominal.

    Un saludo!!

  3. Buenas tardes,

    En la anamnesis recabaría información sobre el tipo de dolor (irradiación, si se ha modificado, si se alivia o empeora con alguna acción, si ha tomado medicación para el dolor…), antecedentes personales y quirúrgicos de interés (úlcera péptica, toma de AINEs, cirugías del tubo digestivo), hábitos tóxicos, hábito deposicional…

    En la exploración me esperaría encontrar un abdomen en tabla como comentan mis compañeras, ya que se observa una imagen de densidad aire entre en hígado y el hemidiafragma derecho, sugestivo de neumoperitoneo.

    Como no es una imagen muy clara, repetiría la radiografía de abdomen o realizaría una radiografía de abdomen en decúbito supino con rayo horizontal. Si se confirma el diagnóstico, realizaría un TAC abdominal urgente en busca de la perforación causante del cuadro y contactaría con Cirugía de guardia.

    Espero la resolución del caso. Un saludo.

  4. Buenos días!

    Poco puedo añadir a lo que han comentado las compañeras. Ante un dolor abdominal hay que preguntar por antecedentes médicos y quirúrgicos, medicación y abuso de drogas, hábito intestinal y presencia de productos patológicos, etc. Además, tendremos que insistir en que nos explique el curso, características del dolor (intermitente/continuo, localización, irradiación…) y síntomas acompañantes.

    En cuanto a sospecha y manejo, coincido con mis compañeras.

    (Qué importante es saber leer una radiografía de abdomen! si no hubiera sido por los comentarios anteriores,no sé si habría llegado a ver los signos de perforación…).

    Ánimo con el miércoles.

  5. Como muy bien habéis respondido todas, se trata de una úlcera duodenal complicada con una perforación.

    Lo curioso del caso es que el paciente no refería clínica ulcerosa previa, consumo de alcohol ni de otros tóxicos ni toma de fármacos gastrolesivos. La exploración física era dudosa, puesto que parecía que el paciente hacía defensa voluntaria. Además, el hemograma y la bioquímica no mostraron elevación de reactantes de fase aguda ni ninguna otra alteración, siendo estrictamente normales. Por todo ello, inicialmente no se pensó en este posible diagnóstico.

    Fue al no mejorar el dolor y ser éste tan intenso pese a la analgesia administrada, cuando se pensó en repetir la bioquímica (que esta vez sí mostró un discreto ascenso de los reactantes de fase aguda) y pedir la Rx simple de abdomen adjunta, en la que se visualizó un pequeño neumoperitoneo. Lo más importante de este caso es que en esta imagen es difícil visualizar el aire libre en las cúpulas diafragmáticas, ya que lo correcto si pensamos en una complicación de este tipo hubiera sido solicitar una Rx de tórax en la que se visualicen bien las cúpulas diafragmáticas, no una de abdomen. Sin embargo, hemos de ser cuidadosos y sistemáticos cuando nos enfrentemos a una radiografía, ya que en este caso, aunque mal, nos permitió visualizar la complicación y tratar al paciente correctamente.

    Finalmente se pidió un TC abdominal urgente, se contactó con cirugía de guardia y se intervino al paciente de urgencia, con buen resultado.

    Muchas gracias a todas por vuestras respuestas

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