¿Tengo anginas?

Paciente de 42 años que acude a la consulta por odinofagia de más de una semana de evolución. No asocia fiebre. Acudió 4 días antes al centro atención continuada donde se le pautó antibioterapia (Bencilpenicilina-benzatina 1.2 millones UI IM en dosis única), pero el paciente refiere que no ha mejorado en absoluto y que incluso diría que está peor.

¿Qué le preguntarías? ¿Cúal es vuestra sospecha diagnóstica? ¿Qué tratamiento pautarías?

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7 comentarios

  1. Hola!
    La imagen es sugestiva de micosis orofaringea.
    Revisaría historia clínica: antecedentes clínicos, hábitos tóxicos, estado de inmunosupresión, revisaría fármacos crónicos del paciente, prácticas sexuales de riesgo.
    Dado la extensión de las lesiones solicitaría una analítica completa con hemograma y serologías.
    Tratamiento: Nistatina de elección.

  2. Buenas tardes,
    En la imagen observamos una orofaringe eritematosa, con exudados fibrinosos. Además de visualizar la orofaringe, deberíamos hacer una exploración de las principales cadenas linfáticas para ver si hay adenopatías cervicales, axilares o inguinales.
    Le preguntaría si la instauración de la clínica ha sido súbita o gradual y si ha tenido síntomas catarrales como congestión nasal, lagrimeo, tos o síntomas generales como malestar, dolores musculares o fiebre. Como bien ha dicho Raquel, también revisaría si está tomando medicación y preguntaría por prácticas sexuales de riesgo.
    En su visita al centro de atención continuada se pensó en una faringitis bacteriana y se instauró tratamiento. Al no haber mejorado, cabría plantearse que el diagnóstico no fue acertado y pensar otros diagnósticos diferenciales, entre los que destacaría la etiología vírica (fundamentalmente mononucleosis infecciosa o la primoinfección por VIH) o la etiología micótica.
    Ante las características de este paciente, solicitaría una analítica con hemograma y serologías (incluyendo VIH) y un cultivo del exudado faríngeo.

  3. Hola a todos!
    Pues en primer lugar me informaría de si el paciente fuma o bebe alcohol, le preguntaría también acerca de su glucemia (me interesa saber tb si es diabético) o cualquier otro tipo de inmunosupresión. También me informaría si le molesta todo lo que es garganta y esófago o se queda solo a nivel bucal.
    A través de esa foto, me impresiona de que podría ser una Candidiasis oral, tb afecta a lengua como se puede ver en la imagen.
    Pautaría tratamiento con nistatina para ver si conseguimos mejoría con una vigilancia estrecha, y en caso de no mejoría utilizar antifungicos vía oral.

  4. Buenas noches,

    En primer lugar, le preguntaría al paciente sobre sus antecedentes médicos (Diabetes mellitus, inmunosupresión, asma, EPOC, cáncer, etc), medicación que toma (corticoides orales o inhalados, etc) y hábitos tóxicos (tabaco y alcohol principalmente). También interrogaría al paciente sobre el curso de la clínica sobre otros síntomas: molestias esofágicas, disgueusia, adenopatías, alteraciones dentarias, etc. También sería interesante saber si usa prótesis dentales.

    En la imagen observamos una faringe eritematosa con presencia de placas blanquecinas en ambas amigdalas y una en la base de la lengua. Intentaría ver si se desprenden al rascado, sospechando un origen fúngico de las lesiones.

    La falta de mejoría con el tratamiento antibiótico con Penicilina nos permite descarta la amigdalitis estreptocócica. Por otro lado, no me parece sugestivo de infección viral por la falta de fiebre y otra clínica sistémica. Mi orientación diagnóstica sería una candidiasis oral, que trataría con Nistatina vía oral (enjuague bucal y después tragar el medicamento) además de consejos de higiene oral (importante si toma corticoides inhalados recordar realizar enjuagues después de las inhalaciones).

  5. Buenas noches. Llego un poco tarde y hay poco que pueda añadir a los comentarios anteriores. Apoyo el diagnóstico de candidiasis orofaríngea, por lo que una completa anamnesis es imprescindible.

    Lo que me gustaría saber es si en algún caso está indicado tomar muestra para cultivo y estudio de sensibilidad (y más con el aumento del número de cándidas resistentes que estamos viendo).

    Gracias por la imagen, Laura.

  6. Hola a todos,
    Se observa una orofaringe eritematosa con exudados purulentos bilaterales en las criptas amigdalinas.

    Es importante realizar una anamnesis detallada que incluya antecedentes personales, tratamientos, factores de riesgo de ETS… así como sintomatología acompañante (escalofríos, cuadro catarral, síndrome constitucional…).

    Mi principal sospecha sería una mononucleosis infecciosa por lo que exploraría la presencia de adenopatías generalizadas así como de esplenomegalia. Solicitaría una analítica, cultivo del exudado y serologías. Realizaría un seguimiento estrecho del paciente para valorar otras causas en función de no mejoría con AINEs en unos días o ante factores de riesgo que pudieran hacer pensar en otra patología.

  7. Buenas tardes a todas y enhorabuena por vuestros fantáticos comentarios.

    Como bien habéis dicho es preciso hacer una anamnesis completa, en nuestro caso conocer al paciente y saber que se trata de un paciente homosexual que en alguna ocasión anterior había tenido prácticas sexuales de riesgo, así como la nula respuesta a la penicilina, nos hizo pensar rápido en una posible candidiasis orofaringea.El resto de la exploración física era completamente normal, no tenía adenopatías ni otra clínica acompañante.

    Nosotras si que cogimos cultivo del exudado que fue positivo para Candida albicans y negativo para bacterias.

    Teniendo en cuenta los antecedentes nos decantamos por realizar tratamiento empírico via oral con Itraconazol 1 comp/día durante 14 días, no sabíamos si podía haber también afectación esofágica y la nistatina tópica nos parecía que se podía quedar corta en este caso.

    No solicitamos serología de enfermedades de transmisión sexual ya que el paciente acude de manera regular al servicio de medicina preventiva, siendo la última serología de enero de 2019 negativa también para VIH (principal infección a descartar por ser una de sus manifectaciones orales la infección por cándida)

    Recordad que la candidiasis orofaríngea es una infección oportunista, que consiste en la inflamación de la mucosa orofaríngea debida a una infección por levaduras, principalmente por Candida albicans.

    Se trata de una infección común en pacientes inmunocomprometidos, tratados con antimicrobianos, fármacos inmunosupresores, citotóxicos y radioterapia. Es frecuente en los ancianos, sobre todo en los que usan prótesis dentales, en pacientes con xerostomía y en asmáticos tratados con esteroides de inhalación. Más común en fumadores y diabéticos. También en recién nacidos con pH bajo, así como en pacientes malnutridos o con déficit de hierro.

    Espero que os haya resultado interesante el caso y de nuevo gracias por vuestra participación.

    ¡Buen fin de semana!

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