No puedo respirar

Mujer de 35 años fumadora de medio paquete diario que refiere desde hace 48h dificultad para respirar, disnea en reposo y accesos de tos que no han cedido con tratamiento.

En la consulta:

SatO2 86% FC 112 lpm Apirética

AC: tonos cardiacos rítmicos

AP: MVC, no crepitantes ni sibilantes.

A la palpación cervical, notamos algo extraño…

  1. ¿Qué observamos en la Rx de tórax?
  2. ¿Cuál debería ser nuestra primera intervención médica?

Un saludo!

7 comentarios

  1. Buenos días.

    La imagen corresponde a una radiografía de tórax PA sincrética, bien penetrada y bien inspirada. En ella observamos tanto neumomediastino como enfisema subcutáneo en la región cervical. A nivel del hemitórax izquierdo me genera dudas de si la trama bronquial llega hasta pleura o de si podría haber un pequeño neumotórax a este nivel.

    Con estos hallazgos tenemos que valorar de dónde proviene este aire ectópico: perforación digestiva/bronquial? por lo que es importante recoger bien los antecedentes de intervenciones y traumatismos recientes. Además, dadas las constantes que se nos ofrecen, lo primero sería asegurar la estabilidad hemodinámica y posteriormente investigar la causa, que va a ser la que determina la medida terapéutica final.

  2. Buenos días a todos.

    En la imagen se observa una Rx de tórax PA, sinclítica y bien inspirada. Se observa una imagen lineal de densidad aire que dibuja la silueta mediastínica y la cardiaca, que podría corresponder con un neumomediastino. También se aprecia un patrón inespecífico de densidad aire a nivel supraclavicular que podríamos asociar a un enfisema subcutáneo que sería palpable a ese nivel.

    Sospecho un neumomediastico idiopático, 2º a los accesos de tos de la paciente. La ingresaría para monitorización hemodinámica, tratamiento sintomático y control evolutivo.

    Gracias por la imagen!!

  3. Buenas tardes,

    En la imagen opbservamos una radiografía AP sincñlítica y bien inspirada donde destaca presencia de aire a nivel cervical y posiblemente también a nivel mediatínico (puedo intuirlo alrededor de la parte superior del corazón pero no estoy segura). Partes óseas, parénquima pulmonar y senos costofrénicos sin alteraciones.

    Mi principal sospecha sería el de enfisema cervical y dudoso neumomediastino, y ante la saturación de 86% y la taquicardia de la paciente lo primero que haría sería realizar una gasometría arterial y administrar oxidenoterapia para estabilizar a la paciente.

    Después de estabilizar a la paciente intentaría buscar una causa precipitante del enfisema (cirugías previas, bullas pleurales, antecedentes de TBC, toma de fármacos, antecedentes de asma o EPOC etc.).

    Un caso muy interesante Lorena, espero la resolución.

  4. Hola!!
    En la imagen se observa una Rx tórax en PA sinclitica, bien aspirada y penetrada. En ella puedo apreciar un neumomediastino (nivel aéreo alrededor de la silueta cardiaca y vía aérea superior, como consecuencia vemos la silueta de la pleura mediastínica/pulmonar). No soy capaz de valorar el enfisema subcutáneo (ya me lo chivareis).
    La entidad es poco frecuente, y suele ser más frecuente en varones. Haría hincaipié en la anamnesis para valorar causa desencadenante como: patología respiratoria, cirugias a ese nivel, práctica de buceo, tóxicos (anfetaminas)…
    Realizaría diagnóstico diferencial con otras patologías que también explicasen disnea, dolor torácico, como alteraciones esofágicas, cardiacas, músculo-esqueléticas…
    Lo primero que haría sería estabilizar hemodinamica y clínicamente a la paciente. Reposo, oxigenoterapia y si dolor, analgesia. Solicitaría una proyección RX tórax lateral y valoraria otras pruebas.
    Importante!! le animaría a dejar de fumar!!!

    Lorena espero tu resolución

  5. Buenos días,

    En esta ocasión se nos presenta una Rx PA de tórax, sinclítica, bien penetrada e inspirada. En ella no se observan lesiones óseas. Se aprecia la presencia de aire a nivel mediastínico y cervical.A nivel del parénquima pulmonar no se observan consolidaciones ni pinzamiento de los senos costofrénicos. Siendo mi principal sospecha diagnóstica un neumomediastino y enfisema cervical.

    Teniendo en cuenta la situación clínica de la paciente nuestra primera actuación debe ir encaminada a la estabilización mediante oxigenoterapia (saturación actual 86%) y tratamiento sintomático.
    Una vez conseguido este objetivo, deberemos investigar sobre posibles antecedentes traumáticos o patológicos para intentar deteminar la procedencia del aire ectópico (rotura alveolar,bronquial, digestiva, idiopático?).

    Lorena, espero la resolución (ese enfisema supera mi capacidad de visión radiológica!!)

  6. HOLA!!
    En la imagen se observa una radiografía de tórax en PA, sincítica bien aspirada y penetrada.
    En ella observo un neumomediastino; nivel aéreo alrededor de la silueta cardiaca y vía aérea superior, de forma que se observa la siluela de la pleura mediastínica/pulmonar.
    No soy capaz de valorar el enfisema subcutáneo (ya me lo chivareis).
    La entidad es infrecuente, haría hincapié en la anmanesis y patologías respiratorias, intervenciones quirúrgicas, tóxicos (anfetaminas…), práctica de buceo…
    Lo primero sería estabilizar clínica y hemodinámicamente a la paciente : reposo, oxigenoterapia, si presenta dolor, analgesia…
    Realizaría una RX tórax lateral. y valoraría otras pruebas para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que puedan producir clínica similar (alteraciones esofágicas, mísculo-esquéticas, cardiaca)

    Animaría a la paciente a deja de fumar!!

    Muchas gracias y Lorena esperamos la resolución

  7. Buenos días a todos! Estas compañeras están hechas unas cracks!
    Efectivamente se trata de un enfisema subcutáneo, como os comente en el caso, en la palpación cervical se objetivaba una crepitación sospecha que junto con la disnea nos hizo sospechar por lo que se le realizó una RX de tórax donde se podría observar el enfisema subcutáneo a nivel cervical y en mediastino.
    Como muy bien a dicho Elena se trata de una neumomediastino secundario a la gran cantidad de accesos de tos que tiene por ser fumadora. Está claro que es una entidad más frecuente en el varón pero en este caso ha aparecido en una mujer joven que también cumple las características del hombre (fumadora, deportista, alta y muy delgada).
    En este caso; hay que realizar un abordaje ABC, en primer lugar hay que tomar y reevaluar las constantes de la paciente. Luego mantener la vía Aerea (ver que la paciente puede respirar aunque con dificultad porque sinos habría que pasar a la intubación), posteriormente Breathe!, que consiste en la administración de O2 con GN para intentar mantener las saturaciones. Y por último Circulación, mediante las cifras tensiones valoramos que la paciente no se hipotense, también hay que valorar que no haya colpaso de los grandes vasos que puede ser frecuente en el neumotórax; y con todo ello, intentar mantener y monitorizar al paciente.
    Un saludo a todos!

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