Nunca me había costado tanto respirar…

Varón de 28 años que acude a nuestra consulta por disnea progresiva desde hace dos meses que empeora con el decúbito. A la exploración, comprobamos que mantiene las constantes dentro de los valores normales pero a la auscultación algo no nos gusta, motivo por el cual solicitamos la prueba siguiente:

Captura de pantalla 2019-06-29 a las 10.29.43

  • ¿Podríais describir la imagen?
  • ¿Qué pensáis que hemos detectado en la auscultación?
  • ¿Qué datos de la anamnesis y la exploración creéis que faltan para orientar bien el caso?
  • Y, ¿qué haríais a continuación?

Recordatorio de las masas mediastínicas

6 comentarios

  1. Buenos días,
    La imagen corresponde a una radiografía de tórax en proyección PA, bien inspirada y sinclítica. Se observa un derrame pleural derecho y una silueta cardiomediastínica aumentada de tamaño.
    En la auscultación pulmonar cabría encontrar una hipofonesis en base derecha. Además, dada mi sospecha diagnóstica, también podríamos encontrar un soplo cardíaco mesosistólico en borde esternal izquierdo y en ocasiones, un cuarto ruido.
    La clínica que refiere el paciente es sugestiva de insuficiencia cardíaca, que aunque no es el síntoma de presentación más frecuente, por el resto de datos del caso, me inclinaría a pensar que se trata de una miocardiopatía hipertrófica. Para obtener más información y orientar más el diagnóstico, deberíamos preguntar por antecedentes personales y familiares de interés (muerte súbita, etc), hábitos tóxicos y fármacos que toma el paciente. Además, deberíamos preguntar por otros síntomas, como limitación al ejercicio, palpitaciones, dolor torácico, mareo, síncopes, etc.
    Para ampliar el estudio, de entrada solicitaría un ECG, en el que cabría encontrar signos de hipertrofia ventricular izquierda entre otros hallazgos característicos, y un ecocardiograma. Además, instauraría tratamiento para tratar la insuficiencia cardíaca, que, en el caso de este patología, la primera indicación serían los betabloqueantes. Por último, recordar que se trata de una patología con una base genética, por lo que estaría indicado estudiar a los familiares de primer grado del paciente.
    Espero la resolución del caso.

  2. Buenas tardes a todos, Elena se trata de una imagen muy interesante y me suscita muchas dudas.
    1- Se trata de una Rx tórax PA, L bien rotada, correctamente inspirada y penetrada en la que podemos objetivar en base pulmonar derecha una consolidación con signo de la silueta positivo? No impresiona de derrame y alcanza estructura hepática. No objetivo broncograma aéreo.

    2- En la auscultación creo que destacaría un MV disminuído a ese nivel con un probable silencio auscultatorio.

    3- Le preguntaría en primer lugar sobre fiebre, tos y expectoración con la idea de descartar proceso de infección respiratoria. Posteriormente le preguntaria sobre dolor abdominal, cambio en las deposiciones, coloración de la piel, y si hay síndrome constitucional por si se trata de un proceso hepático.

    4- Realiza una correcta exploración física y completa. Me centraría en la palpación abdominal también. Y solicitaria una analítica completa que orientara el caso.

    Un saludo!

  3. Buenos días,

    En la imagen observamos una radiografía de tórax PA bien inspirada, penetrada y sinclítica donde aprecio un aumento de densidad a nivel del pulmón derecho, en la parte inferior (sin una radiografía lateran no puedo afinar más sobre si afecta a lóbulo inferior o al inferior y al medio) que me hace dudar entre derrame y condensación, cadriomegalia y ensanchamiento mediastínico. Además hay un aumento del hilio pulmonar derecho.

    En la auscultación esperaría encontrar una hipofonesis en el campo pulmonar inferior derecho, con mvc en el resto de puntos. En cuento a la aucultación cardiaca podríamos encontrar algún soplo sistólico y/o un cuarto ruido.

    En la anamesis le preguntaría sobre antecedentes personales (enfermedades previas, infecciones en la infancia…), hábitos tóxicos (además del tabaco), antecedentes familiares (HTA, muerte súbita, infartos en familiares a edad temprana…), clíncia de insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzos, palpitaciones, dolor torácico en reposo y con ejercicio…), si realiza ejercicio físico intenso, profesión, medicación actual, clínica infecciosa (fiebre, espectoración, tos…), síntomas de claudicación intermitente, y otra clínica acompañante.

    A continuación actuaría según me respondiera a las preguntas anteriores, pero seguramente realizaría una RX lateral de tórax para delimitar mejor las alteraciones, un ECG y una analítica con hemograma, troponinas, CPK, LDH, pro-BNP, PCR, ionograma, perfil renal y perfil hepático.

    Es una imagen muy interesante, no me queda nada claro qué pueda padecer este paciente.

    Un saludo.

    • Buenas tardes,
      En la imagen de hoy observamos una Rx PA de tórax, sínclitica, bien penetrada, inspirada y no rogada; en ella no se observan alteraciones de las estructuras óseas ni de partes blandas. Existe una cardiomegalia y opacidad (sin broncograma aéreo) en lóbulo inferior derechoque borra la silueta cardíaca. Sin poder determinar la existencia de derrame pleural derecha. Seno costofrénico izquierdo sin pinzamiento.

      Ante esta imagen, la auscultación debería presentar murmullo vesicular conservado con hipofonesis o silencio auscultatorio en base pulmonar derecha. Según la causa del cuadro clínico podré auscultar presencia de soplos cardíacos o presencia de R3/R4 e incluso podría encontrar tonos disminuidos si al final la causa resultara una pericarditis/taponamiento.

      Como siempre, interrogaría al paciente sobre antecedentes infecciosos, presencia de fiebre, dolor torácico, síntomas congestivos, hábitos tóxicos, antecedentes familiares de cardiopatía o muertes súbitas… Con esto pretendo enfocar el caso para determinar si se trata de un proceso infeccioso pulmonar (tipo neumonía, aunque debería presentar fiebre y los 2 meses de evolución me hacen descartarla como primera opción en mi DD), una cardiopatía estructural que curse con cardiomegalia e ICC o una patología pericárdica que simule una cardiomegalia en la placa.

      Según los datos recogidos en la ansmnesis pediría las pruebas complementarias pertinentes, sin más datos que los del enunciado solicitaría una Rx tórax lateral (me permitirá caracterizar mejor la localización y las estructuras afectadas), hemograma y bioquímica (marcadores inflamación/ infección), gasometria, ECG y si mi sospecha es cardiopatía estructural o alteración pericardica también solicitaría una ecocardiografia.

      Con este caso no soy capaz de llegar a inclinarme más por alguna de las opciones diagnósticas que me planteo, así que espero la resolución!

      Saludos

  4. Hola a todos,
    En la imagen se observa una Rx de tórax PA bien inspirada y sinclítica. Se observa un derrame pleural en la base derecha de gran tamaño en el que se aprecia el signo de Damoiseau. También se observa una imagen en el hilio derecho que podría corresponder con una masa.
    En la auscultación se debería observar una hipofonesis en la base derecha.
    Se debería preguntar al paciente por clínica infecciosa, viajes recientes, síndrome constitucional y síntomas B, hábitos tóxicos, antecedentes familiares y personales de enfermedad…
    Mi diagnóstico diferencial según la edad y la clínica consistiría en patología neoplásica (linfoma, carcinoma), infecciosa (tuberculosis, neumonía), vascular (TEP, patología cardiaca)…
    Debemos completar bien la anamnesis para poder orientar mejor nuestra sospecha diagnóstica, realizar pruebas complementarias (Rx lateral, analítica completa, ECG…) e ingreso para estudio.
    Un saludo!!

  5. Era una imagen complicada pero habéis configurado entre todas un diagnóstico diferencial muy interesante, con opciones que no nos planteamos en su momento… ¡Muchas gracias!

    Como bien habéis dicho se trata de una radiografía posteroanterior de tórax, sinclítica, bien espirada y regular penetrada. En ella vemos un importante el derrame derecho y además, un aumento de densidad a nivel del helio derecho que corresponde a una masa mediastínica.

    En la exploración inicial destacaba, como habías dicho genial, una disminución del murmullo vesicular en todo el campo pulmonar derecho, abolido totalmente en su base. Esta semiología fue nos hizo decidir solicitar una radiografía de tórax.

    Ante los hallazgos radiológicos reexploramos al paciente: buscamos adenopatías en todos los territorios sin encontrar ninguna relevante, palpamos abdomen que era anodino y valoramos genitales donde tampoco se apreciaban tumoraciones.

    Como habéis comentado muy bien, también le rehistoriamos: le preguntamos por síndrome consitucional, fiebre, hábitos tóxicos, sintomatología acompañante que no nos haya comentado… Y en este momento nos cuenta que en estos días la disnea se ha agravado y que no puede adoptar el decúbito porque “me ahogo, me duele el pecho y me pongo muy rojo”. Ante esta descripción, sospechamos síndrome de compresión de cava superior y decidimos remitir a puertas de urgencias para valorar otras pruebas complementarias y concretar la extensión de la masa y actitud que proceda.

    Finalmente, en Urgencias se le realiza una analítica donde destaca aumento de LDH y reactantes de fase aguda con hemograma normal. Se solicita un TAC torácico donde la masa alcanza un tamaño de 16x11x9cm con compresión de hilio, atelectasia pulmonar, TEP derecho y compresión de la vena cava superior, sumado al gran derrame pleural derecho, sin apreciarse adenopatías.

    Por todo ello, se decide ingreso para estudio de la masa, que se biopsia días después, con diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes, actualmente en tratamiento con buena evolución clínica y radiológica.

    Muchas gracias a todas por el esfuerzo, adjunto un mini recuerdo de las masas mediastínicas al final de la entrada.

    Un saludo!

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