Esta radiografía no me cuadra…

Mujer de 74 años, HTA, sin otros antecedentes personales de interés; que acude a urgencias por disnea súbita y trabajo respiratorio intenso desde hace 3 horas. A la exploración física presenta tiraje subcostal y SatO2 del 60% aa.

Entre otras pruebas complementarias, se realiza la siguiente Rx de tórax.

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  • ¿Qué otra información querríais conocer sobre la anamnesis a la paciente?
  • ¿Qué otras pruebas complementarias realizaríais de entrada?
  • ¿Cómo describirías la rx de tórax?
  • ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

7 comentarios

  1. Buenas tardes!

    La imagen corresponde una radiografía AP de tórax con adecuada técnica y un patrón alveolar parcheado que ocupa ambos hemitórax, con predominio del lóbulo superior derecho.

    El diagnóstico diferencial de la disnea súbita engloba cuerpos extraños en vía aérea, broncoespasmo, edema agudo de pulmón, TEP y émbolos pulmonares no trombóticos, neumotórax, ansiedad, etc.

    Para poder orientarnos hacia un cuadro o otro será imprescindible completar la anamnesis con factores de riesgo de TEP, síntomas y signos de alarma de neoplasia subyacente (preguntar por tos, expectoración, alteración del hábito deposicional, hematuria, etc.) y de patología infecciosa. Además, interrogaremos por sintomatología acompañante de la disnea (dolor pleurítico, hemoptisis, fiebre, dolor en MMII…).

    Ante un paciente con situaciones basales tan bajitas hay que garantizar permeabilidad de la vía aérea, canalizar una vía periférica, extraer gasometría arterial y analíticas sanguíneas. En función de la sospecha, los resultados gasométricos y la respuesta a la oxigenoterapia valoraríamos si procediera implantar VMNI.

    Los infiltrados de al radiografía me cuadrarían con metástasis, neumonía bilateral o émbolos no trombóticos. Por lo que en según la anamnesis y las pruebas complementarías podría decantarme entre tumoral vs infeccioso e iniciar actuación.

    Gracias!

  2. Buenas tardes, aquó dejo mi respuesta.
    1. Me gustaría conocer si la paciente es fumadora, su tratamiento habitual, síntomatología en días previos (fiebre, tos, expectoración, dolor o inflamación de miembros inferiores…), encamamiento o cirugías previas (incluyendo manipulaciones dentales). Presencia de síndrome constitucional.
    2. De entrada tomaría constantes a la paciente, canalizaría vía periférica y realizaría una analítica con hemograma bioquímica y hemostasia básicas incluyendo marcadores de insuficiencia cardíaca y un ECG.
    3. La rx de tórax que se nos presenta es una proyección AP con la paciente en decúbito supino y no presenta criterios de mala técnica radiológica. En ella no se observan alteraciones de partes óseas. Destacan infiltrados de aspecto algodonoso en ambos pulmones con predominio en pulmon derecho (LSD y LMD). Senos costofrénicos libres.
    4. Ante una clínica de inicio súbito mis opciones diagnósticas serían un EAP secundario a un fallo cardíaco por una arritmia (FA?), un TEP, o que lo que veamos en la radiografía sean embolos sépticos provenientes de un foco infeccioso extrapulmonar.

  3. Buenas tardes,
    – Le preguntaría a la paciente por hábito tabáquico, antecedentes familiares y personales de interés y medicación habitual. Además, en la anamnesis más dirigida preguntaría por clínica infecciosa, síntomas constitucionales, disnea, tos, expectoración, inmovilización reciente, etc.
    – Además de tomar constantes vitales, canalizaría una vía, realizaría una gasometría arterial y extraería 3 tubos con hemostasia, hemograma, dímero D, bioquímica básica, NT-proBNP, PCT y perfil IMA.
    – Se trata de una Rx de tórax en la que observamos un patrón alveolar difuso, distribuido en ambos hemitórax (aunque con predominio en el derecho), sin otros hallazgos de interés.
    – Ante la clínica de la paciente, entraría dentro del diagnóstico diferencial el edema agudo de pulmón, un TEP, focos metastásicos de primario desconocido o alguna enfermedad pulmonar intersticial (como la neumonía intersticial aguda, que suele presentarse de forma súbita).

  4. Buenas noches,

    Poco puedo añadir a los previamente aportado por mis compañeras.

    Sobre la anamnesis me centraría sobre todo en sus antecedentes personales, tratamiento habitual, síntomas infecciosos acompañantes, síndrome constitucional, factores de riesgo trombótico, etc.

    Debido a la saturación de la paciente le extraería una gasometría, hemograma (con dímeroD), bioquímica (con proBNP, PCR, procalcitonina y troponinas) y hemostasia. En función de los resultados valoraría la VMNI. Sería muy importante administrar oxígeno cuanto antes.

    La radiografía de tórax está realizada en decúbito supino, anteoposterior, bien inspirada y penetrada. Destaca un patrón alveolar en ambos hemitórax, más acentuado en el pulmón derecho.

    Realizaría el diagnóstico diferencial con neumonía bilateral, edema agudo de pulmón, enfermedades intersticiales y metástasis.

    Espero la resolución del caso.

  5. Buenas, ahí va mi participación en el caso:

    •¿Qué otra información querríais conocer sobre la anamnesis a la paciente?

    1. A la paciente o persona acompañante, le preguntaría sobre otras enfermedades de base, en especial procesos respiratorios o cardiacos. Antecedentes quirúrgicos, abordaría la esfera psicosocial ( movilidad, dependencia para realizar las AVD, nivel social, demencia, consumo de alcohol u otras sustancias depresoras). Indagaría sobre
    las circunstancias de los días previos: sintomatología respiratoria, fatiga aumentada, caídas, pérdidas de conocimiento, sedentarismo prolongado, cirugías recientes. Así de cómo se produjo el cuadro, qué estaba haciendo, pródromos, síntomas acompañantes….

    •¿Qué otras pruebas complementarias realizaríais de entrada?

    2. Tomaría las constantes (temperatura, sat, TA, glucemia, FC, toma de pulsos) ECG, GSA, cogería un acceso periférico, Rx tórax. Extraería hemograma, hemostasia, bioquímica con función renal, PCR, dímero-D, pro-BNP

    •¿Cómo describirías la rx de tórax?

    3. En la imagen se muestra una Rx tórax en AP, inspirada y bien penetrada, sinclítica. En ella apreciamos infiltrados alveolares difusos localizados en ambos campos pulmonares, siendo más extenso en pulmón derecho.
    En pulmón izquierdo, en lóbulo superior y en pulmón derecho en su totalidad, siendo mayor en lóbulo superior, remarcándose la cisura de densidad agua. Y borra la silueta cardiaca.
    Por otro lado se puede observar un aumento de la silueta mediastínica anterior, que intuyo que puede deberse a dilatación de grandes vasos.

    •¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

    4. Mi sospecha con tan pocos datos es: broncoespasmo, broncaspiración, TEP, metástatis, enfermedad pulmonar instersticial o proceso infeccioso.

  6. Hola, en primer lugar quiero agradecer a todos vuestros comentarios. Da gusto ver cómo de tan solo una imagen podéis aportar tanta información.

    En segundo lugar quería pedir disculpas porque quizás si os hubiera dado más información, podríais haber atinado más todo. En fin, ya es momento de resolver así que allá va.

    – En cuanto a la anamnesis, poco más tengo que añadir a lo que ya habéis comentado. En este caso lo más importante sería preguntar por los días previos, ya que la paciente no contaba otros síntomas asociados en ese momento. Investigando, refirió haber presentado leve cuadro cataran y tos, con malestar general pero sin fiebre.

    – En cuanto a pruebas complementarias, necesitaríamos conocer el resto de constantes. Se debe añadir, gasometría arterial, analítica con hemograma, hemostasia y bioquímica; y un electrocardiograma. Con toda esa información, podríamos orientar al paciente. En nuestro caso, se presentó estable hemodinámicamente, con buenas tensiones y frecuencia cardíaca. La gasometría ponía en evidencia una hipoxia sin hipercapnia, con equilibrio ácido-base normal. La analítica puso de evidencia una leve leucocitosis con desviación izquierda y el ECG resultó normal.

    – En cuanto a la radiografía de tórax, se puede visualizar una consolidación en lóbulo superior derecho con broncograma aéreo que condiciona una mínima perdida de volumen en hemitórax derecho. Se visualizan además infiltrados parchados con componente alveolar bilateral y periférico de predominio en lóbulo medio y base derecha (con borramiento de la silueta cardíaca y hemidiafragma homolaterales). Así mismo, se visualiza un pinzamiento de senos costofrénicos. Todo ello compatible con distrés respiratorio.

    – La sospecha diagnóstica es de neumonía bilateral. A pesar de ello, debe realizarse diagnóstico diferencial con otras entidades como TEP, infarto pulmonar, etc. La paciente ingresó en UCI y a las horas presentó fiebre, sin empeoramiento del estado general.

    Espero que haya sido útil para todos el caso, y de nuevo gracias por comentar.

    Hasta otra

  7. ….cuando dices distres respiratorio te refieres a SDRA o neumonia bilateral con bronconeumonia?

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