Me han dicho en Urgencias que venga a verle.

Varón de 42 años, de origen Colombiano, que lleva en España 6 meses y prácticamente no ha venido a nuestra consulta. Acude por cuadro de dolor lumbar izquierdo de dos semanas de evolución, motivo por el cual consultó en el Servicio de Urgencias Hospitalario.

Revisamos las pruebas realizadas en dicho servicio:

Captura de pantalla 2019-11-10 a las 18.45.27

Captura de pantalla 2019-11-10 a las 18.46.03

En la exploración nos llama la atención el malestar general del paciente, la dificultad para la deambulación y la pérdida de peso. Además, objetivamos un aumento del diámetro del miembro inferior izquierdo respecto al contralateral.

¿Cómo describiríais las imágenes? ¿Os llama algo la atención?

¿Cómo completaríais la anamnesis y la exploración?

¿Qué diagnósticos os plantearíais y cuál sería vuestra actuación?

Caso discitis tuberculosa

8 comentarios

  1. A ver, con muchas dudas me voy a mojar:

    Me gustaría preguntarle más cosas al paciente, como síntomas urinarios, fiebre, febrícula, síntomas B, síntomas en extremidades como dolor, disestesias o alteraciones de la marcha. Además antecedentes familiares y personales como tabaquismo, CA de colon, sarcomas, etc. En la exploración buscaría adenopatías. Haría una exp sistemática por aparatos, inclueyendo neurológico y de genitales.

    Veo detalles que recuerdan a un síndrome constitucional combinado dolor lumbar. Además el edema, si es duro y unilateral, en este contexto, podría estar relacionado a algún tipo de bloqueo linfático.

    Viendo las imágenes, con mi poca experiencia, y lleno de dudas, me atrevo a decir que en la proyección lateral, las corticales de T12, L1 y L2 se ven irregulares, interrumpidas. ¿Son lesiones líticas?

    Podríamos estar frente a un proceso neoplásico con infiltración en linfáticos y en somas vertebrales. Ante esta sospecha el paciente ingresaría para estudio y dependiente de su estado general, signos vitales y dolor, tomaríamos acciones más o menos urgentes. Sin duda necesitamos un hemograma, bioquímica con RFA, placa de tórax, y quizá eco abdominal, de inicio.

    Posteriormente y dependiendo de la sospecha clínica algún procedimiento diagnóstico más agresivo: TC toracoabdominopélvico. Según los hallazgos cito e histología.

    Se me hizo un poco largo.

  2. De la Rx me llama la atención la radiolucencia de L1yL2 sin pérdida clara en la altura en el cuerpo vertebral, parecen vértebras en marfil, lo que si lo añadimos al síndrome general nos obliga a descartar etiología neoplasica, básicamente metástasis blasticas (prostata), Paget, o linfoma. El aumento de perímetro de MIIzq podría corresponderse con edema vascular por componente de masas blandas y compresión de iliaca o bien trombosis de la misma o linfedema por infiltración linfática. Precisa estudio básico analítico, rx de torax, TAC abdominal….e ingreso.

  3. Hola, yo contesto completamente a ciegas!
    Al ser un paciente que no conocemos creo que una buena anamnesis será fundamental (antecedentes personales, tratamiento habitual, hábitos tóxicos, intervenciones previas…). Por otra parte habrá que interrogarlo sobre las características del dolor que presenta (inflamatorio vs mecánico) e indagar sobre la presencia de síntomas acompañantes y presencia de fiebre.

    Objetivando unas posibles lesiones óseas hipodensas a nivel lumbar mi diagnóstico diferencial está entre un proceso infeccioso tipo osteomielitis vs proceso tumoral.
    En cuanto al edema de la pierna habrá que explorarlo para descartar que se trate de una TVP aunque si viene de urgencias supongo que descartaría esa opción, lo que no podemos descartar es una lesión a nivel abdominal-vertebral que dificulte el retorno venoso.

    En función de la anamnesis y exploración solicitaría pruebas encaminadas a la búsqueda de un tumor primario o al diagnóstico infeccioso. (No puedo precisar más porque voy perdida)

    Espero la resolución. Esta semana nos lo has puesto difícil, Elena!

  4. Buenos días,

    En la imgen vemos una radiografía de abdomen y una radiografía de raquis lumbar lateral en la que me llaman la atención unas imágenes líticas en las primeras vértebras lumbares.y la última torácica.

    Respecto a la anamnesis, al ser un paciente nuevo en la primera visita le interrogaría por sus antecedentes personales y familiares, fármacos que toma, alergias, hábitos tóxicos (importante el tabaco), vacunas… Sobre los síntomas que presenta le interrogaría sobre las características del dolor, temporalidad, exacerbaciones, etc. Le preguntaría sobre la pérdida de peso, si presenta astenia, fiebre noctura, aumento de sudoración, síntomas de sangrado (melenas, hematuria, rectorragia, etc), evolución del edema de la pierna izquierda, etc.

    En la exploración haría una exploración de los miembros inferiores (pulso, edemas, cambios de coloración…), exploración abdominal (ascitis, masas, dolor), reflujo hepatoyugular, auscultación cardiaca y respiratoria, ictericia y tacto rectal en caso de presentar signos de sangrado digestivo.

    Mi primera impresión es que nos encontramos frente a un síndrome constitucional a estudio en el que se aprecian imágenes líticas a nivel vertebral sugestivas de metástasis. Deberíamos iniciar el estudio según la clínica del paciente, pero deberíamos realizar una analítica sanguínea con hemograma y bioquímica con perfil renal, hepático, lipídico, tiroideo, etc, una radiografía de tórax y una determinación de sanre oculta en heces ya que los cánceres más frecuente en varones de edad media son el cáncer colorectal, el pulmonar y de próstata, pero este último da imágenes blásticas en el hueso.

    Una imagen muy complicada, no se si me hubiera dado cuenta en urgencias de esas imágenes…. Espero la resolución.

  5. Menudo caso!
    1- la imagen muestra una Rx de abdomen-pelvis AP y lateral. En la qué, siendo sincera, me cuesta muchísimo ver las disregularidades y alteraciones radiológics en T12-T1-T2 que bien describen mis compañeros. Lo que si que aprecio con claridad es un luminograma inespecífico con abundantes heces y gas. Dos grapas, tal vez de una colicistectomia.
    2- Está claro que hay que hacer una amnesia completa, por aparatos, teniendo en cuenta patologías previas, tratamientos, antecedentes… La clínica que comenta es muy llamativa y da que pensar en un proceso subyacente neoplásico o infeccioso. Habría que valorar desde cuándo tiene la clínica, cómo se inicia, cuantificar pérdida de peso, carácteristicas del dolor, contexto sociodemográfico, patologías previas que puedan condicionar o desarrollar el cuadro…
    A parte de las constantes vitales, EF completa, estudio analítico con PCR, procalcitonina, marcadores tumorales ( de forma ambulatoria), Rx tórax, ECG, solicitaría una ecografía y según hallazgos me plantearía un TC o RM.
    3- comentaría el caso con los compañeros y valoraría ingreso para filiar etiología y administrar tratamiento.

    Espero la respuesta y salir de.dudas😁

  6. Buenos días,
    En primer lugar, me parece un caso muy difícil y personalmente, no consigo ver bien las placas adjuntas. Se trata de 2 imágenes correspondientes a una placa simple de abdomen y un raquis lumbar lateral. Me cuesta mucho observar lo que comentan mis compañeros. A simple vista, no me hubiera llamado la atención nada a nivel vertebral, no observo aplastamientos ni lesiones claras.
    Respecto al cuadro coincido con el resto de compañeros. Parece un síndrome constitucional. Desconocemos antecedentes personales de interés, si ha tenido fiebre, si toma algún tratamiento, etc.
    Realizaría una exploración completa por aparatos y sistemas del paciente y ampliaría estudio con hemograma y hemostasia, bioquímica básica y una placa de tórax.
    En cuanto a mi sospecha diagnóstica, creo que habría que hacer diagnóstico diferencial entre una causa tumoral y causa infecciosa del cuadro.
    Yo tampoco puedo aportar mucho más, ya que me parecen unas imágenes muy complicadas.
    Esperamos la resolución.

  7. Buenos días a todos y muchísimas gracias por todas las respuestas. Son imágenes complicadas, que pueden orientar el diagnóstico pero lo fundamental es la clínica y todos habéis aportado aspectos muy interesantes con los que hubierais encaminado el caso real sin problemas. ¡Enhorabuena!

    La resolución completa con algunas explicaciones la adjuntamos al final de la entrada. En resumen, se trata de una discitis tuberculosa complicada con un absceso que se expande por el músculo iliopsoas hasta la musculatura aductora del miembro inferior izquierdo con TVP asociada.

    Por supuesto, era imposible llegar a este diagnóstico con la información que os dábamos pero habéis visto la pérdida de espacio entre las vértebras L1 y L2 con unas lesiones en su porción posterior. ¡No era fácil!

    Y menos ver en la Rx de abdomen el desplazamiento de la línea del psoas izquierdo con aumento de densidad de la musculatura glútea. ¡Dificilísimo! Pero así recordamos no olvidar la lectura sistemática de las Rx incluyendo partes blandas…

    Espero que os sirva. Gracias de nuevo y siento si no se han podido ver las imágenes bien.

    Un saludo!

    • 👏🏾👏🏾👏🏾👏🏾

      Vaya, me sucede con frecuencia que me olvido de plantear TBC entre los diferenciales de alguien extranjero, procedente de país en vías de desarrollo, con síndrome constitucional. Bravo!

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