Doctor, me he caído.

Buenos días a todos.

El caso de hoy consiste en una paciente de 35 años que presenta una caída casual hace 30 minutos con contusión en rodilla izquierda. En la exploración se observa una limitación para la flexión a 45º y dolor a la palpación en la rótula, así como ligero edema y erosión cutánea en dicho nivel.

Se realiza Rx simple de rodilla y estas son las imágenes.

¿Cómo describiríais la Rx y cual es vuestra sospecha clínica?

¿Cual sería vuestra actitud con esta paciente?

¡Un saludo!

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6 comentarios

  1. Buenos días, realmente me parece una imagen bastante complicada.

    En lo que a la rodilla izquierda respecta, no visualizo ninguna línea de fractura por lo que entiendo que la sintomatología que refiere la paciente y la exploración están acorde con una artritis postraumática de rodilla izquierda.

    Lo que sí me llama la atención es que aparece una hipodensidad a nivel distal de fémur derecho como si se tratara de una imagen lítica, que podría haber sido un hallazgo casual de la radiografía. Además la cabeza del peroné presenta una rarefacción en la cortical.

    La verdad es que se trata de una imagen muy interesante, y con esos pocos datos clínicos no puedo aportar más información.

    Solicitaría informe radiológico o ampliaría estudio con una prueba de imagen que pudiera caracterizar mejor las lesiones como un TAC.

    Espero la resolución del caso, gracias Elena.

  2. BUENAS 🙂

    Con respecto al caso, la clínica de la paciente, no me parece alarmante, y los hallazgos en la exploración física son muy fácilmente explicables por el traumatismo. Pero la Rx si que me plantea problemas.
    1.- ¿Cómo describiríais la Rx y cual es vuestra sospecha clínica?
    En la primera imagen, Rx Ap de ambas rodillas, lo que puedo destacar, es que no objetivo trazos de fractura. Además, observo una disminución del espacio articular a nivel de la interlinia interna de la rodilla izquierda.
    En la proyección lateral del miembro izquierdo, me llama la atención la aparente discontinuidad de la linea cortical posterior. En la proyección del derecho, se hace más evidente las disregularidad de la línea cortical anterior y posterior. No sabría decir si la imagen hipodensa, representa a una tróclea femoral displásica, quisto óseo simple, hipertrofia de las inserciones tendinosas o una variante de la normalidad.

    2.- ¿Cual sería vuestra actitud con esta paciente?
    Le haría una anamnesis completa, en la que creo que puede ser más relevante preguntar sobre enfermedades metabolícas, fármacos, dolor articulares previos, ocupación…
    Pediría a los compañer@s de radiología que me la informasen y según ésta valoraría más pruebas complementarias.
    Y sobre todo, realizaría curas de la lesión, valoraría si la limitación a la flexión se debe a un derrame articular importante, vendaje funcional, a la espera de la opinión de los radiólogos, y analgesia para el dolor.

    Elena, ya nos sacarás de dudas. 🙂

  3. Buenas tardes a todos,
    No tengo muy clara la imagen. Sin realizar una rx ante una persona joven con contusión en rodilla izquierda diría que se trata de una artritis postraumatica. En la Rx tanto derecha como izquierda visualizó imágenes de densidad aire/líquido compatible con imagen lírica en porción distal de Fémur y porción proximal de tibia y peroné que deforman incluso en hueso.

    Sería conveniente realizar tac junto con analítica para completar el estudio
    Un saludo!

  4. Buenas, llevamos dos semanas con imágenes muy difíciles!!

    Por la clínica, la edad y la radiografía (ausencia de trazos de fractura) de la paciente parece razonable que la gonalgia izquierda que presenta actualmente se deba al propio traumatismo.
    Sin embargo, tal y como comentan mis compañeros se puede observar una lesión hipodensa (que es más evidente en la proyección lateral) con adelgazamiento de la cortical que parece un hallazgo casual y que se debería estudiar.

    Para empezar lo primero que se debe hacer, en mi opinión, es poner analgesia y cura de la lesión aguda, así como completar la historia clínica con una anamnesis completa. Para definir mejor la lesión lo mejor será pedir informe al radiólogo para valorar qué pruebas complementarias serían necesarias.

    Espero la resolución!

  5. Buenas tardes,
    Imágenes muy interesantes!
    Considero que no existe ninguna imagen aguda en relación con el proceso actual.
    En la imagen A-P objetivo en primer lugar una deformidad en metáfisis ambos fémures y también en metáfisis tibial derecha, excrecencias exofíticas en vertiente externa de fémur izdo e interna de tibia izda, así mismo se observan imágenes translucidas en ambos perones, que deforman su contorno. En las imágenes laterales se confirman las excrecencias, deformidades y las imágenes translucidas en ambos fémures, tibias y perones, objetivándose en todo momento la continuidad cortico-medular
    En primer lugar, habría que valorar antecedentes personales de la paciente, de la cual no se nos ha dado ningún dato, como deformidades, retraso de crecimiento… y antecedentes familiares de las mismas alteraciones mencionadas, fracturas patológicas, etcétera.. ante la sospecha de osteocondromatosis multiple.
    La radiología simple ofrece mucha información, junto con la exploración física evidentemente y la clínica que pueda referir la paciente.
    Aunque la mayoría de casos son asintomáticos y no afectan a la esperanza de vida, existe una posibilidad de malignización de las lesiones (dependiendo de informes dese el 3 al 25%). La clínica puede cursar desde masa palpable, diferentes deformidades, así como complicaciones derivadas de la compresión neuro-vascular, formación de pseudoaneurismas, fracturas patológicas, tenosinovitis, compresión de órganos, etcétera.. por lo que requiere un control periódico en función de la evolución, deformidades, etc…
    Destacar que se trata de una entidad autosómica dominante, de la importancia del patrón hereditario observado, y del asesoramiento genético a las familias.

  6. Hola a todos, gracias por los comentarios.

    Se trata de una radiografía de ambas rodillas AP y lateral en la que se observan varias excrecencias óseas localizadas en la región interna metafisaria de la tibia, región externa del fémur y en la cabeza del peroné derecha (se observa mejor en la lateral), de bordes lisos y que mantiene una correcta continuidad cortical y medular. No se observan signos de fractura ósea secundarios a la caída de la paciente.

    Se tratan de osteocondromas o exostosis osteocartilaginosas. El osteocondroma es el tumor óseo más frecuente y está presente en aproximadamente el 3% de la población. Es ligeramente más frecuente en varones y en las dos primeras décadas de la vida. Son tumores benignos de origen cartilaginoso que se localizan principalmente alrededor de las metáfisis de los huesos largos. Se produce así una protuberancia que se levanta sobre la superficie ósea en forma sésil o pedunculada, cuya superficie es cubierta por cartílago. Suelen ser un hallazgo accidental y la localización más frecuente es la rodilla. Pueden aparecer espontáneamente o tras un traumatismo. El riesgo de degeneración es excepcional en la forma solitaria.

    En su forma única tiene una semiología clínica y radiológica patognomónica que permite tener un diagnóstico de certeza sin necesidad de biopsia. A nivel radiológico se observa una excrecencia ósea de superficie continua y unida a la cortical metafisaria.

    Cuando nos encontramos 2 o más osteocondromas se denomina osteocondromatosis o exostosis múltiple hereditaria, enfermedad poco frecuente y de herencia autosómica dominante. Suele diagnosticarse en la edad pediátrica ante malformaciones óseas como desviaciones, tumoraciones o acortamientos óseos. El número y tamaño de estos tumores suele variar mucho, y suelen tener una distribución simétrica y bilateral. La forma hereditaria tiene una probabilidad de malignización a condrosarcoma del 3-7%, y debe sospecharse ante crecimiento rápido, presencia de sintomatología o alteraciones en la Rx (bordes irregulares, cubierta cartilaginosa >1cm…).

    La mayoría de casos son asintomáticos, aunque la clínica puede variar entre masas palpables, deformidades óseas, alteraciones neurovasculares, formación de pseudoaneurismas etc y pueden provocar un alto grado de discapacidad en función de su localización. El diagnóstico de esta enfemerdad es clínico y radiológico, pudiendo completarse con un estudio histológico.

    En el caso de nuestra paciente, no refiere sintomatología previa relacionada con los hallazgos radiológicos. Tampoco presenta antecedentes familiares de interés.

    El manejo de esta enfermedad debe individualizarse, desde controles clínicos y radiológicos hasta tratamiento quirúrgico para escisión de las lesiones en formas asintomáticas, compresivas… Es importante el seguimiento regular para poder detectar de forma temprana cualquier proceso de transformación maligna.

    – Bonnevialle P, Sales de Gauzy J, Ferriere S et al. Exostosis osteocartilaginosa solitaria y múltiple. EMC-Aparato Locomotor. 2011, vol 44.
    – Orgaz Álvarez M, Lorente Jareño M, Gamero Medina V et al. Osteocondromatosis Múltiple Hereditaria: Más allá del diagnóstico. SERAM 2014.
    – Parada R, Montano E, Lafraya A.L. et al. Exostosis tibial: osteocondroma. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010, vol 12.

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