Me falta el aire

Paciente mujer de 32 años que acude al servicio de urgencias por disnea progresiva desde hace dos semanas hasta hacerse de reposo. Refiere antecedente de asma alérgico, y que dejó en tratamiento de mantenimiento hace unos meses cuando llegó a España. La clínica le recuerda  a los episodios anteriores que tuvo en su país (República Dominicana) y que requirieron nebulizaciones para su resolución, pero sin precisar ingreso.

A la auscultación respiratoria se escucha algo que no esperamos encontrar siguiendo nuestra primera impresión diagnóstica por los antecedentes de la paciente, por lo que se realiza una radiografía de tórax con los siguientes resultados:

imagen modificada

  • ¿Qué hemos escuchado en la auscultación respiratoria para dudar de nuestra primera impresión diagnóstica?
  • ¿Qué más preguntaríamos a la paciente?
  • ¿Qué otras pruebas realizaríamos en urgencias?
  • ¿Y posteriormente cuál sería el manejo de nuestra paciente?

6 comentarios

  1. Buenas, aquí dejo mis respuestas de esta semana:
    1. En la auscultación destacará una hipofonesis en hemitorax izquierdo hasta campos medios y en base derecha, seguramente asociada a crepitantes.

    2. Al ser una paciente procedente de otro país y de la que, muy probablemente no tengamos datos, haría una historia clínica completa: antecedentes médicos hasta el momento, quirúrgicos y familiares. Presencia de otra sintomatologia tanto respiratoria como extrapulmonar ( lesiones cutáneas, historia de artritis u otra sintomatologia sistémica, fiebre o infección), síndrome constitucional…

    3. En urgencias realizaría una gasometria arterial y una analítica completa. Así como toma de constantes y ecg.

    4. Según la estabilidad y la tolerancia de la paciente se deberá hacer una toracpcentesis más o menos urgente y por supuesto, mandaríamos a analizar el líquido del derrame para filiar mejor la etiología. Por otra parte según los datos obtenidos en la anamnesis solicitaríamos analítica con perfil reumatológico (si la principal sospecha es una enfermedad sistémica) mantoux si sospecháramos de derrame tuberculoso, o en caso de neoplasia un TC nos ayudaría en la definición del proceso y posible estudio de extensión.

    Por la edad, el sexo y el curso recurrente que se intuye de la descripción del caso mi primera impresión diagnóstica iría en búsqueda de patología sistémica tipo Lupus/artritis reumatoide.

    Espero la resolución el jueves!!

  2. Buenas, ahí van mis respuestas:
    1.-¿Qué hemos escuchado en la auscultación respiratoria para dudar de nuestra primera impresión diagnóstica?
    Lo que muy probablemente hayamos auscultado, es hipofonesis generalizada en hemitorax izquierdo y crepitantes asociddos.
    En el lado derecho, también puede apreciase borramiento del seno costofrénico, pero me genera duda ya que creo que la paciente lleva implantes mamarios y la prótesis dificulta la identificación.

    2.-¿Qué más preguntaríamos a la paciente? Le haríamos una anmnesis completa. Antecedentes patológicos y familiares. Contexto epidemiológico previo. Inicio de la clínica, síntomas asociados (fiebre, malestar general, pérdida de peso…) Historia clínica por aparatos.

    3.-¿Qué otras pruebas realizaríamos en urgencias?
    Toma de constantes básicas (TA, FC, temperatura, sat), hemograma y hemostasia (por si tenemos que drenar el derrame pleural, valorar que no hayan trastornos de la coagulación asociados), bioquímica con reactantes de fase aguda (pcr, vsg), procalcitonina. Realizaría un ECG, GSV o GSA dependiendo de su saturación.

    4.-¿Y posteriormente cuál sería el manejo de nuestra paciente?

    Dependiendo del estado hemodinámico de la paciente, realizaría las pruebas con mayor o menor premura. Monitorizaría a la paciente, hidrataría, podría oxígeno…. Realizaría una eco portatil para valorar el derrame pleurar y ver que no esté loculado. Haría un toracocentesis y analizaría el líquido (bioquímica y cultivo). Realizaría un estudio más complejo según los resultados en urgencias. De esa forma me decantaría por solicitar: perfil reumatológico, estudio de TBC,marcadores tumorales,u otras pruebas de imagen….

    esperamos la resolución 🙂

  3. Buenas tardes,
    Como bien han dicho mis compañeras, en la auscultación destacaría una hipofonesis en ambas bases y hasta campos medios en hemitórax izquierdo.
    En cuanto a la anamnesis, completaría la información con sus antecedentes médicos y quirúrgicos, antecedentes familiares de interés, hábitos tóxicos y medicación habitual. Además, en referencia al episodio actual, preguntaría por clínica general como malestar, fiebre, artralgias, astenia, pérdida de peso, tos, hemoptisis, expectoración, etc.
    En Urgencias, tomaría constantes vitales de la paciente, lo cual nos dará mucha información. Además, solicitaría un ECG, una analítica con hemograma y bioquímica que incluya marcadores de infección/inflamación y una Rx de tórax.
    El manejo dependerá de lo que la paciente nos cuente tras ampliar la anamnesis y los hallazgos en las pruebas complementarias solicitadas en Urgencias. Con respecto al derrame pleural del hemitórax izquierdo coincido con Marta en que realizaría una toracocentesis para el análisis del líquido.
    Esperamos la resolución!

  4. Buenos días a todos.

    En la auscultación encontraríamos una hipofonesis en base derecha.
    Para completar la anamnesis sería importante conocer los antecedentes personales y familiares, tratamientos previos, intervenciones quirúrgicas… Así como historial de vacunación y viajes recientes. También debemos indagar sobre otra sintomatología presente (fiebre, tos, síndrome constitucional, artralgias, hemoptisis…).

    En la radiografía se observa un derrame pleural izquierdo moderado que desplaza el mediastino, así como pinzamiento del seno costofrénico derecho. No se observan consolidaciones adyacentes a simple vista ni masas mediastínicas.
    Solicitaría una gasometría arterial, analítica básica y ECG en Urgencias.

    Esta paciente es candidata a ingreso para continuar el estudio etiológico, realizando toracocentesis diagnóstica y terapéutica para estudio del líquido y mejoría clínica, así como analítica completa para descartar otras patologías causantes del derrame (tuberculosis, sarcoidosis, LES, Artritis reumatoide, neumonía, neoplasias…).

    ¡Esperamos la solución del caso!

  5. Buenas tardes!

    En la imagen adjunta se puede observar un borramiento de ambos senos costodiafragmáticos de forma bilateral con predominio izquierdo con leve desviación de la tráquea hacia la derecha. Por ello lo que supongo que destacaría en la auscultación es una disminución del murmullo vesicular en la base del hemicuerpo izquierdo.

    Ante el diagnóstico diferencial de un derrame pleural, podemos pensar en causa infecciosa, tumoral, autoinmune, cardiológico… por lo que habría que hacer una anamnesis muy completa que recoja síntomas por aparatos, síndrome constitucional, etc.

    Ante la clínica de disnea y la exploración, sería prudente hacer una gasometría arterial y analíticas sanguíneas con hemograma y bioquímica con reactantes de fase aguda, pro-BNP…

    En función de la sospecha diagnóstica el tratamiento y manejo cambiaría, pudiendo ser importante la realización de una toracocentesis diagnóstica.

    ¡Esperamos a ver qué fue! ^^

  6. ¡¡Muy bien!! Habéis estado muy acertados.

    En primer lugar, al auscultar a la paciente nos sorprendió escuchar el murmullo vesicular abolido en la base izquierda, con matidez a percusión y disminución de las vibraciones vocales.

    Al interrogar a la paciente nos comentó que fue diagnosticada de asma en la infancia siguiendo el tratamiento de una forma inconstante y que posteriormente al mudarse a España lo había abandonado pro completo. También refirió febrícula nocturna, descenso de 10Kg de peso en los últimos 4-5 meses y astenia progresiva los últimos meses.

    En urgencias se realizó una analítica básica donde se objetivó una ligera anemia normocítica y normocrónica, con PCR de 60mg/dl y leucocitosis con linfocitosis. Se realizó el test de peakflow antes y después del tratamiento para ver si mejoraba la clínica disneica con los broncodilatadores nebulizados.

    Se ingresó en Neumología para filiar el origen del derrame pleural, realizando toracocentesis diagnóstica y terapéutica, dejando tubo de drenaje conectado a pleurevac. Se objetivó un exudado con ADA aumentado y en el cultivo de micobacterias creció Mycobacterium tuberculosis. Se instauró tratamiento tuberculoestático junto con broncodilatador, con lo que se consiguió una mejora sintomática.

    Es muy importante explorar bien a los pacientes, pues aunque el diagnóstico puede parecer muy claro cuando entran por la puerta y con la anamnesis, a veces un pequeño detalle nos puede cambiar mucho el manejo.

    Enhorabuena a todos y todas, habéis resuelto genial el caso.

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