Doctora, me duele el pecho…

Atendemos en urgencias a una mujer de 66 años que refiere episodios de dolor centrotorácico opresivo irradiado a ambos brazos de 2 meses de evolución que aparecen progresivamente a menores esfuerzos.

Como antecedentes destacan: HTA, diabetes y dislipemia. Es fumadora de 1.5 paquetes al día desde hace 50 años.

El ECG en urgencias es el siguiente, revisando su historia me doy cuenta de que el previo (enero de este año) ya era similar.

1. ¿Cómo describirías este ECG?

2. ¿Quieres saber algo más? ¿le pedirías alguna otra prueba de urgencias?

3. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

4. ¿Qué manejo sería el más adecuado para esta paciente?

 

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6 comentarios

  1. Buenos días!
    1. Se trata de un ECG en ritmo sinusal a 75 lpm, eje a 30º, PR < 0.12s, QRS estrecho, se aprecia onda delta ?? en V2-V5 (no consigo verlo bien porque no puedo ampliar el ECG), junto con ondas T negativas en V2-V5.
    2- Le deberíamos preguntar por cortejo vegetativo acompañante…, antecedentes familiares de patología cardiaca…., indagar más sobre cómo se desencadena el dolor y su duración… etc.
    3- Al paciente sería recomendable pedirle una A/S completa con troponinas y BNP. Además soliictar un ecocardiograma para valoración funcional del paciente e incluso si es posible, solicitar una prueba de esfuerzo.
    4. Me impresiona de una angina inestable. Pero debería confirmarlo todo con el resultado de las pruebas.

    Ya nos dices Marta! El ECG me ha costado porque no podía ampliarlo

    un saludo

  2. Buenas tardes.

    En el ECG observo un ritmo sinusal a 75lpm con eje a 30º. El intervalo PR está entre 160-200ms. El QRS estrecho y parece estar precedido de una miniespícula de marcapasos. Y, como comenta Lorena, destaca unas ondas T negativas de V2-V5.

    Indagaría más sobre las características del dolor (cortejo vegetativo?) y antecedentes. Exploraría en busca de soplos, semiología de insuficiencia cardíaca o posible cuadro respiratorio asociado al dolor. También buscaría ECG previos para comparar.

    Es importante saber si se encuentra con dolor en este momento para administrar nitroglicerina sublingual. Ante una paciente con tantos factores de riesgo con sospecha de angina inestable sin duda le solicitaría una analítica con troponinas y la mantendría monitorizada.

    Un saludo, Marta. Gracias!

  3. Buenas, ahí mi aportación sobre el caso:

    1. ¿Cómo describirías este ECG? ritmo sinusal a 75lpm, eje 0º, PR 0.12s, QRS estrecho, aparente infradesnivel ST V3-V5 que indicaría por el contexto lesión subendocárdica, así como onda T negativa en II III, aVF, V1-V6, que indica isquemia subepicardica. Si la paciente no comentase dolor, pensaría que las alteraciones de la repolarización, serían sugestivas de sobrecarga ventricular, que encajarían ya que la paciente es hipertensa.

    2. ¿Quieres saber algo más? ¿le pedirías alguna otra prueba de urgencias?
    Me interesaría saber las características del dolor, si se relaciona con los esfuerzos, si cesa tras ellos, la duración, si se asocia a cortejo vegetativo, palpitaciones, disnea….
    En urgencias, le solicitaría toma de constantes, nuevo electrocardiograma, Rx tórax, analítica y bioquímica con determinación de marcadores de daño miocárdico.

    3. ¿Cuál es tu impresión diagnóstica? Me impresiona de angina inestable.

    4. ¿Qué manejo sería el más adecuado para esta paciente?
    Desde mi punto de vista, ingresaría a la paciente en la planta de cardiología para estudio. Realizaría una ecocardio y ergometría o directamente coronariografía para realizar un procedimiento diagnótico-terapéutico. Posteriormente, optimizaría el tratamiento farmacológico y haría hincapié en la supresión de los FRCV.

    Marta, esperamos la respuesta 🙂

  4. Buenas noches,

    1. Se trata de un ECG en ritmo sinusal a unos 75lpm, eje a 0º, PR normal, QRS estrecho y ondas T negativas en DII, DIII y aVF y de V2 a V6. En el contexto clínico de la paciente, estos cambios podrían deberse a isquemia subepicárdica.

    2. Dados los antecedentes dados de la paciente y la clínica que cuenta, parece un cuadro anginoso. Me gustaría saber cómo es el dolor, si irradia, si se acompaña de cortejo, en qué contextos se modifica (si se relaciona con el esfuerzo, la ingesta, los movimientos…), si presenta además disnea, ortopnea, aumento de edemas, etc Solicitaría una analítica en la que incluiría troponinas y NT-proBNP.

    3. El cuadro que comenta la paciente parece de perfil anginoso y al reproducirse cada vez a menores esfuerzos, podríamos pensar que se trata de una angina inestable.

    4. Como bien comenta Ana, yo también optaría por el ingreso en cardiología para realizar ecocardiograma y una coronariografía.

  5. Hola a todos.
    Se trata de un ECG en ritmo sinus al a 75 lpm, eje eléctrico a -30º. PR en rango. QRS estrecho con T negativa y asimétrica en II, III, aVR y en derivaciones precordiales, así como leve descenso del ST <1mm en v4-v5.

    Dado que en enero tenemos un ECG similar, la onda T es asimétrica y el descenso del ST no es significativo, los cambios observados me hacen pensar en una cardiopatía hipertensiva de base.

    Lo primordial es conocer si en el momento de la visita presenta dolor torácico o no. También es importante investigar acerca de la duración del dolor, si cede con el reposo, si es progresivo, si se acompaña de cortejo vegetativo, si presenta síntomas de insuficiencia cardiaca…

    Dado el dolor torácico de características típicas y de reciente aparición en una paciente con FRCV, sospecharía una angina inestable y la derivaría a Urgencias para realizar analítica con troponinas y posterior ingreso en el servicio de Cardiología.

  6. Buenas a todos, aquí os dejo la resolución del caso y antes de leerla os tengo que dar la enhorabuena todas os habéis aproximado mucho a la respuesta del manejo de la paciente en el momento agudo que es lo que nos encontramos en nuestro día a día:

    1. Describimos el ECG como: Ritmo sinusal con respuesta ventricular rítmica a 75 lpm, eje cardíaco a 0º, buena conducción AV (PR 0.16), QRS estrecho con probable presencia de onda delta en V2-V5; T negativas en DII, DIII, aVF y precordiales, así como aplanada en aVR, se aprecian además signos de sobrecarga ventricular izquierda y ligera del ventrículo derecho con hipertrofia septal. Es un ECG patológico, aunque sin cambios agudos por el dolor que refiere la paciente (recuerda que en enero tenía un ECG similar).

    2. Deberíamos realizar una anamnesis completa que incluya los antecedentes médicos hasta el momento, antecedentes familiares de cardiopatía estructural o muerte súbita. También debemos caracterizar mejor el dolor que presenta actualmente preguntando por su duración, relación con el esfuerzo, cortejo vegetativo asociado, si presenta ahora mismo el dolor o ya ha cesado…
    En urgencias solicitaremos una analítica que incluya marcadores de daño miocárdico y los seriaremos.

    3. Las troponinas fueron negativas por lo que la paciente fue diagnosticada de angina inestable e ingresada para estudio y tratamiento de la misma y, para confirmar si los cambios en el ECG permanentes, tal como hacían sospechar, se debían a la presencia de una miocardiopatía hipertrófica de base con una ecocardio. En este caso no es de etiología hipertensiva por la afectación concomitante del ventrículo derecho.

    4. El manejo de esta patología primero, va encaminado a la confirmación diagnóstica del caso índice con ecocardio, pruebas de esfuerzo, realización de holter cardiaco (tienen mayor riesgo de arritmias ventriculares) y si este caso se confirma, se realizará estudio genético tanto a la paciente como a sus familiares, así como seguimiento clínico de los familiares de primer grado.

    He elegido este caso por dos motivos:
    1. Recordad siempre revisar la historia previa del paciente así como de si disponemos de ECG u otros estudios previos, lleva más tiempo pero nos ayudará en la toma de decisiones.
    2. Y como siempre manda la clínica, la paciente tenía una angina inestable y fue tratada como tal además de que fue estudiada por su cardiopatía hipertrófica.

    Después de una respuesta más larga de lo que me hubiera gustado, aprovecho para desearos a todos unas felices fiestas y recordad que el trabajo es solo una parte de nuestras vidas así que si tenéis estos días festivos habrá que disfrutar del resto!!

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