Otro dolor de pecho…

Varón de 29 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a atención continuada por presentar dolor torácico desde hace 24 horas. Se solicita el siguiente electrocardiograma:

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  • ¿Qué otras preguntas realizaríais en la anamnesis?
  • ¿Cómo describiríais el electrocardiograma?
  • ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
  • ¿Cuál sería la actitud a seguir?

5 comentarios

  1. Buenos dias, Carmen desde la consulta de Castellón.
    Le preguntariamos: Caracteristicas del dolor, le calma o empeora con algo, episodios similares..otros sintomas asociados. Consumo de toxícos, antecedentes familiares de enfermedades cardiovaculares.
    Observamos;. Rs a 60 lpm, eje a 30º, elevacion de ST en II y AVF.
    Dependiendo de la anmnesis, una posibilidad seria: Pericarditis Aguda.
    De entrada pautariamos AINES (o Colchicina) y control evolutivo

  2. Qué otras preguntas realizaríais en la anamnesis?
    – Le preguntaría sobre las características del dolor. Inicio, tiempo de evolución, si empeora con la inspiración profunda o mejora al estar inclinado hacia delante. Si irradia, se asocia a cortejo vegetativo u otra sintomatología acompañante.
    Indgaría sobre Infecciones respiratorias recientes u de otro tipo, antecedentes familiares y personales de cardiopatía.
    Y por último, toma de tratamiento, sobre todo: anticoagulantes, inmunosupresor….
    ¿Cómo describiríais el electrocardiograma?
    Ritmo sinusal a 75lpm, eje cardiaco a 30°, PR 0,16s, QRS estrecho, con elevación cóncava del ST en II, III y aVF.
    ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? Pericarditis
    ¿Cuál sería la actitud a seguir?
    – toma de constantes ( TA, FC, FR, satO2, temperatura). ECG
    – exploración física ( roce pericárdico en auscultación….)
    – Analítica con hemograma y hemostasia -valorar riesgo de sangrado-,reactantes de fase aguda ( PCR, VSG), BQ con función renal, enzimas cardíacas.
    -Rx tórax, y según estado hemodinámico del paciente, Eco cardio de urgencia o ambulatoria.
    – Según resultados tto ( AINE, colchicina) de forma ambulatoria y seguimiento o ingreso en cardio.

  3. Buenas tardes,
    1) En la anamnesis preguntaría por las características del dolor: si es opresivo o punzante, si irradia, si se modifica con movimientos/alguna postura, qué estaba haciendo cuándo se inició, etc. Además, preguntaría por antecedentes personales y familiares de interés, sobre todo si familiares jóvenes con muerte súbita. Muy importante también conocer si toma algún tipo de medicación y los tóxicos, en especial cocaína.
    2) En el ECG vemos un ritmo sinusal a 70lpm, eje a 30º, con buena conducción auriculoventricular e interventricular y una elevación del ST cóncava en II, III y aVF.
    3) Sin tener más datos del paciente y sin una buena anamnesis y exploración física es muy difícil tener una sospecha diagnóstica sólida. Entre los diagnósticos diferenciales más plausibles tendríamos el síndrome coronario agudo, la pericarditis o una repolarización precoz como hallazgo incidental en un paciente con dolor torácico de etiología no cardíaca.
    En la pericarditis cabría que el paciente nos cuente alguna infección respiratoria reciente (aunque no siempre se cumple), que el dolor mejore al inclinarse hacia delante y no tolere bien el decúbito. Además, en la auscultación podríamos escuchar en ocasiones el roce pericárdico. En el SCA el dolor es opresivo, con irradiación y cortejo asociado, que no suele mejorar con ninguna postura.
    4) Ante un dolor torácico y un ECG de estas características, derivaría al hospital para realización de estudio con troponinas y radiografía de tórax.

  4. 1. Antecedentes personales y familiares, consumo de tóxicos, características del dolor, episodios anteriored similares o clínica infecciosa en días previos.

    2. Ritmo sinusal con respuesta ventricular a unos 60lpm, eje cardiaco 60°, buena conducción AV, QRS estrecho con ondas Q patológicas en III y elevación del ST en cara inferior (II, III y aVF).

    3. Aunque la edad del paciente y la duración del dolor me inclinan más hacia una pericarditis, ña afectación tan localizada en la cara inferior y la ausencia de otros datos de pericarditis en el ECG no me permiten descartar un IAMCEST en este momento.

    4. Por tanto, activaria un transporte medicalizado para renitir al paciente al hospital y completar estudio con enzimas cardiacos y otras pruebas diagnosticas de imagen.

    Espero la respuesta

  5. Buenas tardes, la verdad es que gracias a todas vuestras respuestas creo que tengo poco que resolver en este caso.

    – Evidentemente en la anamnesis deberíamos preguntar por otras características del dolor (hora de inicio exacta, evolución, asociación con determinados movimientos, tiempo de duración, etc…). En este caso, me ayudó a identificar la patología de la que hablamos una buena anamnesis y muy completa; ya sabéis que es la base de nuestra práctica clínica diaria pero no podemos olvidarla.

    – En cuanto al ECG, se trata de un ritmo sinusal a 60lpm, con eje ÂQRS entre 30º y 60º, PR 0’16, QRS estrecho con elevación cóncava del ST en DII, DIII y aVF.

    – Como bien decís, se trata de una sospecha de pericarditis aguda. Es verdad que existen otras alteraciones en el ECG, y que se podría tratar de un trastorno de la repolarización inespecífico; pero ante la clínica que refería el paciente (dolor torácico que empeoraba con el decúbito supino pero mejoraba con la inclinación del tórax hacia delante, y algunas otras características) y ante los hallazgos esa fue mi sospecha inicial.

    – También estoy de acuerdo con la mayoría en este último punto. A pesar de la clínica clara es difícil valorar este ECG y asumir que esa elevación no corresponde con una cardiopatía isquémica. Por ello, de entrada considere la opción de tratarle con AAS (tratamiento de elección) y derivarle a urgencias hospitalaria para realización de analítica con TnUs.

    Finalmente comentar que una vez derivado al hospital, y tras ser valorado por cardiología; no fue confirmado el diagnóstico por el especialista al no presentar una clínica 100% típica, roce pericárdico a la auscultación o hallazgos patológicos en el ecocardiograma realizado. A pesar de ello, fue revisado en consulta y pendiente de realización de otras pruebas complementarias para estudio de otros hallazgos electrocardiográficos (como lo son la onda Q que presenta en DIII).

    Espero que el caso haya servido a todos un poco. Un saludo y buen fin de semana

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