Vengo del urólogo…

Paciente varón de 75 años que acude a nuestra consulta. Aporta informes de un Urólogo privado y nos dice “Mire, doctora, el urólogo me ha dado estos papeles y me ha dicho que estoy fatal, que tengo que tomarme algo para la próstata. ¿Qué opina usted?”.

Flujometria_20200206181048

Además, vemos un informe de ecografía vesico-prostática, que dice “riñones de tamaño y morfología normales. Vejiga parcialmente repleccionada de paredes lisas. Próstata con volumen calculado de 50cc que impronta la vejiga. Residuo postmiccional de 70mL”.

  • ¿Cómo reconducirías la consulta?
  • ¿Completarías la anamnesis y/o la exploración?
  • ¿Qué podrías decirle al paciente sobre las pruebas complementarias realizadas? *Se adjunta resumen teórico sobre la flujometría al final de la entrada para facilitar la respuesta.

Flujometria resumen

5 comentarios

  1. Hola a todos.
    Lo primero que haría sería tranquilizar al paciente e iniciar una correcta entrevista desde 0, explicando la importancia de una valoración completa por el médico que le va a tratar, y no realizar ningún tratamiento en función de una prueba complementaria sin tener en cuenta las características de cada paciente.

    Realizaría una correcta anamnesis, preguntando acerca de presencia de síntomas del tracto urinario inferior (urgencia micciones, nicturia, chorro débil o intermitente, esfuerzo micciones, goteo, tenesmo…) así como antecedentes personales (DM-2, IC…), clínica asociada (pérdida de peso, fiebre), tratamientos y estilo de vida (irritantes, ingesta de agua…).

    La exploración física consistiría en una palpación abdominal para descartar RAO o masas, y un tacto rectal para valorar las características de la próstata.

    El siguiente paso que realizaría sería un IPSS para ver la afectación de la calidad de vida del paciente si es que sí que tiene síntomas.

    Respecto a la flujometría, se observa un flujo máximo disminuido que como bien describes en el resumen puede corresponder a una obstrucción del tracto de salida o una irritación del músculo detrusor.
    Por otro lado el residuo postmiccional calculado de 70 mL no se considera patológico.

    ¡Un beso!

  2. Hola!
    Muy de acuerdo con el comentario de Elena R. 🙂
    Inicialmente explicaría al paciente que las pruebas complementarias sin un contexto adecuado no deberían usarse para catalogar a un paciente con un diagnóstico u otro. Por lo que debemos empezar haciendo una buena anamnesis. En ésta haría hincapié en el diagnostico diferencial de HBP. Le preguntaría por la sintomatología ( irritativos o/y obstructivos), otros síntomas Acompañantes ( fiebre, pérdida de peso, molestias asociadas a la micción o defecación….) Antecedentes personales de interés ( DM, intervenciones urológicas, infecciones…), Medicación actual, estilo de vida y medidas higienico-dieteticas.
    Le pasaría el IPSS, tacto rectal ( IMPRESCINDIBLE), palpación abdominal. Le solicitaría un sedimento, para descartar infección, y analítica para valorar función renal.
    No considero que el PSA sea necesario.
    En relación con los resultados de las pruebas, le explicaría que:
    – un tamaño prostático de 50cc, se encuentra entre lo que se cataloga HBP grado I-II. Pero que el tamaño de la próstata se correlaciona mal con el grado de obstrucción al flujo, y que la clínica, va a predominar en la toma de decisiones en cuento al tto. Además, el paciente tiene 75 años, es normal que tenga la glándula prostática aumentada!
    – el residuo post-miccional de 70ml, no es patológico. Podemos considerar patológico 100-150ml.
    – presenta un flujo máximo de 10 ml/s, que si que se encuentra disminuido ( menor de 15ml/s) pero ello no nos dice si se trata de una obstrucción del tracto de salida o una irritación del músculo detrusor.

    Me planteo: serían necesario inventir tantos recursos en estas pruebas para diagnosticar y realizar el manejo de la HBP?

    Muchas gracias por el caso, y por la info de la flujometría, así aprendemos un poquito más.

  3. Buenos días.

    1. En primer lugar hablaría con el paciente y trataría de explicarle que las pruebas complementarias aisladas no son criterio para conocer si un paciente está o no está fatal. Así que le explico que si está de acuerdo primero le realizaré unas preguntas para ver el grado de afectación y después le exploraré y con esto y las pruebas (que para algo son COMPLEMENTARIAS) decidiremos qué hacer.

    2. En la anamnesis me interesa conocer cuál fue el motivo del paciente para acudir al urólogo, así como repasar antecedentes médicos y tratamiento habitual. Enfocaremos la entrevista a la presencia de síntomas de tracto urinario inferior (urgencia, frecuencia, tenesmo, disuria, polaquiuria, dificultad para iniciar la micción. características del flujo…) y por otra parte, calcularemos el índice ISPP para ver el grado de afectación de estos síntomas a la calidad de vida del paciente.
    No hay que olvidar explorar al paciente tanto a nivel abdominal como con tacto rectal para valorar si hay un aumento de tamaño prostático y, de ser el caso si es homogéneo o a costa de nódulos y su consistencia.

    3. En cuanto a la flujometría que aporta podemos decir que es una prueba valorable (volumen >150mL) con una morfología de flujo aplanado y un volumen máximo sugestivo de obstrucción de salida vesical (es verdad que no puedo descartar obstrucción del detrusor pero por lo que se indica en el enunciado, me inclino a pensar en próstata primero).

    Una vez lo valoremos todo en su conjunto, decidiremos si el paciente es candidato a tratamiento o no, además de ajustar el tipo de medicación.

    Espero la respuesta.

  4. Buenas noches,

    Estoy muy de acuerdo con los comentarios de mis compañeras. Lo primero que haría ante este paciente es transmitirle tranquilidad e ir explicando poco a poco en qué consiste la prueba, para qué se pide y le explicaría que lo importante es la clínica que presente él y el grado de afectación de su calidad de vida, no tanto el resultado aislado de pruebas que no se han contextualizado.

    Por otra parte, como en cualquier paciente, recogeríamos antecedentes personales y quirúrgicos de interés, medicación habitual y preguntaría por clínica prostática y síntomas obstructivos del tracto urinario, junto con una buena exploración física, en la que incluiremos siempre una palpación abdominal y un tacto rectal. Además, también es imprescindible saber la afectación que produce sobre la calidad de vida y una buena forma sería administrar el cuestionario ISPP.

    En cuanto a la flujometría, con los datos extra aportados para poder interpretarla, vemos que se trata de una flujometría valorable porque el volumen vaciado es suficiente y la que vemos una curva aplanada, que presenta un flujo máximo disminuido, que aunque podría corresponder a una disminución de la contractilidad del detrusor, una estenosis uretral o una obstrucción del tracto urinario inferior por una HBP, por el contexto me decantaría por la última opción. Respecto a la ecografía, el residuo postmiccional no es patológico y el tamaño de la próstata es algo elevado, aunque se puede considerar normal dada la edad del paciente.

    Como conclusión, sacaría la misma que mis compañeras, explicaría al paciente las diferentes opciones terapéuticas y sus posibles efectos adversos y consensuría con él el inicio o no de tratamiento en función de la clínica y el grado de afectación.

    Espero la resolución Elena, un imagen muy interesante (y novedosa)

  5. Buenas tardes. Lo primero agradecer el tiempo que habéis invertido en analizar el caso y mi enhorabuena por las respuestas. Difícilmente puedo aportar algo a todo lo que habéis comentado.

    El paciente en cuestión dispone de un seguro privado y decide ir al urólogo por inquietud particular. Al llegar a nuestra consulta, nervioso y algo preocupado realizamos una intervención similar a la que habéis expuesto: preguntar por toda la sintomatología urinaria que nos permita hacer un adecuado diagnóstico diferencial y exploración física orientada. Le pasamos la escala IPSS, con una puntuación de 5 (leve) y sin existir repercusión en su calidad de vida.

    Con todo ello queda lo más complicado, explicarle al paciente que los síntomas que presenta están ajustados a su edad en el contexto de una HBP sin signos ni síntomas de alarma para realizar más pruebas complementarias. El tratamiento puede plantearse en estados más avanzados, pero aconsejamos demorar su inicio por no existir repercusión en la calidad de vida (y por tanto, riesgo-beneficio claramente desfavorable).

    A modo de conclusión, resumo algunas de vuestras brillantes aportaciones:
    -Cualquier abordaje debe estar basado en una adecuada anamnesis y exploración.
    -Las pruebas complementarias nunca deben valorarse de forma aislada ni ser el pilar en la toma de decisiones.
    -La flujometría es una prueba con relativa importancia en Atención Primaria. Pese a que aporta cierta información y es recomendable saber interpretarla, otras herramientas como la escala IPSS puede ser más interesante en nuestra práctica habitual.

    Gracias otra vez.

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