Me duele la espalda

Buenos días,

Acude a consulta por primera vez un paciente de 52 años. Comenta que desde hace muchos años le duele la espalda pero que desde hace 3 semanas no aguanta más. Por las mañanas es cuando más le duele. Nunca ha consultado al médico por este motivo.

Le realizamos una Rx de raquis lumbar y estas son las imágenes:

 

Captura de pantalla 2020-02-16 a las 17.54.24Captura de pantalla 2020-02-16 a las 17.54.12

 

1.- ¿Qué más le preguntarías al paciente?

2.- Describe la imagen y di cual es tu sospecha clínica.

3.- ¿Qué harías con este paciente?

¡Gracias!

6 comentarios

  1. Buenos día. El caso es claro. Con la clínica de dolor matutino, la edad y la radiografía con la osificación de en caña de bambú, se trata de una espondilitis anquilosante. ¡¡Lo sorprendente del caso en que no hubiera consultado antes!!

    Le preguntaría por antecedentes familiares, tratamientos previos y síntomas visuales para descartar uveítis. Además le preguntaría si hace ejercicio, hábitos y qué sabe de esta la enfermedad.

    Los pasos a seguir, los habituales Analítica para testar inflamación, HLA-B27 factor reumatoide… iniciar tratamiento con AINEs si no están contraindicados en su caso, …Programar una consulta de revisión para evaluar respuesta al tratamiento y resultados… Derivación a Reumatología para valorar otros tratamientos.

    Un caso muy chulo que sorprende la imagen radiológica tan evolucionada.

    Queda lo más difícil y más importante para el paciente para el médico de familia. El tema psicosocial, laboral, familiar, la afectación en la vida diaria .. Abordarlo desde la esperanza en la recuperación, en los tratamientos eficaces, en la rehabilitación. No provocar iatrogenia con nuestros comentarios al ver la placa como “qué desastre de espalda” Animarle a hacer ejercicio diario para mantener erguida la espalda.. cuidarse en el sobrepeso si lo tiene y no fumar si lo hace.. se mantendrá más fuerte!!

    Bueno, todo ello a pequeñas dosis.

  2. Buenos días, allá vamos con mi respuesta al caso clínico de la semana.

    1. Deberíamos completar la historia clínica del paciente con antecedentes personales y familiares, historial farmacológico. Es importante conocer mejor las características del dolor, el tiempo de evolución de los síntomas y la presencia de otra sintomatología sistémica (alteraciones oculares, EII…) o en otras articulaciones. También le interrogaría por el grado de afectación en su calidad de vida y la limitación que encuentra en sus actividades habituales.

    2. En las radiografías se puede apreciar la columna en caña de bambú por la presencia de sindesofitos por calcificación del anillo fibroso de los discos intervertebrales. Por otra parte se observa la esclerosis de las articulaciones sacroilíacas y, en la proyección lateral se pone de manifiesto la cuadratura de los cuerpos vertebrales lumbares y la pérdida de la curvatura lordótica lumbar. Con todo esto mi sospecha diagnostica sería de Espondilitis Anquilosante.

    3. Manejo inicial con antiinflamatorios para control de dolor en el momento actual, analítica completa para evaluar riesgo cardiovascular (si no disponemos de una actualizada) y se puede pedir HLAB27 aunque el diagnóstico clínico está bastante claro. También debemos insistir en medidas no farmacológicas y cambios del estilo de vida (ejercicio moderado, abandono de tabaco, pérdida de peso…). Y lo más importante APOYO al paciente y su familia en una enfermedad que es crónica y supone una disminución de la calidad de vida.
    Derivación a reumatología para valorar si el paciente es candidato a algún otro tratamiento.

    Espero la respuesta. Un abrazo

  3. Ahí van mis respuestas:
    1.- ¿Qué más le preguntarías al paciente?
    Realizaría una anamnesis completa. Inicio del dolor, características de éste ( artrósico VS inflamatorio), localización del dolor, curso del dolor. Síntomas asociados ( uveitis, EII, entesitis aquilea, insuficiencia aórtica….).
    Tratamiento del dolor hasta la fecha. Valorar otros aspectos como FRCV, antecedentes familiares de artropatía, repercusión en su vida diaria, limitación funcional.
    2.- Describe la imagen y di cual es tu sospecha clínica.
    En la imagen se aprecia la típica imagen en caña de bambú. Rectificación de la columna lumbar. Se aprecia pérdida de bordes de cuerpos vertebrales dando una imagen en vértebra cuadrada. Sindesmofitos. Puentes óseos. Fusión/esclerosis sacroiliaca.
    Mi sospecha es de Espondilitis Anquilosante.
    3.- ¿Qué harías con este paciente?
    Le explicaría mi sospecha diagnóstica. Le pautaría AINE para el dolor, solicitaría analítica completa con VSG, PCR. HLA-B27. Remitiría a reumatología para valorar pruebas complementarias y tratamiento contra el proceso inflamatorio ( anti-TNF alfa). Le explicaría la importancia de las medidas higiénico-dietéticas, ejercicio paulatino adaptado, y seguimiento para valorar la clínica.
    Esperamos la respuesta

  4. Buenos dias a todos,
    En primer lugar mi diagnóstico diferencial está enfocado hacia lumbalgia de larga evolución o cólico renal: le preguntaria acerca del dolor que describe si es tipo cólico o continuo, si presenta irradiación, si ha presentado náuseas o vómitos, si cambia con los movimientos posturales. alteraciones de la orina y si ha tomado algún tipo de medicación que le pueda haber aliviado.

    se trata de una rx de raquis dorsolumbar en AP y L donde podemos observar que existe buena alineación de las vértebras, no signos de listesis y no acuñamientos ni fracturas. Visualizamos una fusión vertebral importante con una rectificación lumbar. Además se aprecia una litiasis renal izquierda en porción superior de uréter izquierdo.

    Ante la presencia de esa imagen y la clínica realizaría: Sedimento de orina + hemograma + bioquimica con orina de 24h + VSG y plantearnos HLAb27

    un saludo

  5. Buenos días,

    Poco puedo aportar a lo yq comentado por mis compañeras.

    Al paciente le preguntaría sobre las características de la lumbalgia (si empeora por la mañana o por la tarde, rigidez, irradiaciones, duración, etc), además de síntomas visuales (descartar uveitis) e intestinales (descartar EII), antecedentes personales y familiares de enfermedades reumáticas, antecedentes personales, medicación utilizada, etc.

    En la imagen tenemos una radiografía de columna lumbar AP y lateral en la que se observan sindesmofitos y calcificación del anillo fibroso de los discos intervertebrales creando la imagen típica en caña de bambú sugestiva de espondilitis anquilosante. También puede verse una litiasis en el cáliz renal izquierdo.

    En primer lugar, deberíamos tratar el motivo de consulta: el dolor. Pautaría analgesia (AINE si no están contraindicados) y le recomendaría realizar un estudio mediante una analítica sanguínea con marcadores de autoinmunidad, hemograma, función renal, iones, PCR, VSG, HLA B27 y un sedimento de orina (por la litiasis presente en la RX).

    En caso e presentar ojo rojo asociado, le derivaría de forma urgente a oftalmología pensando en una uveitis anterior, pero en caso contrario le derivaría de forma preferente para valorar una uveiits subclínica. Si me explica síntomas digestivos, le solicitaría una calprocteína fecal, y en caso positivo le derivaría a digestivo.
    Como ya han comentado, sería muy importente insistir en el estilo de vida saludable y en realizar un apoyo psicosocial al paciente y la familia, al tratarse de una enfermedad crónica y que puede ser limitante.

    Espeor la resolución del caso, un saludo.

  6. ¡¡¡Gracias a todos por los comentarios!!!

    Poco más puedo añadir.
    El paciente cuenta un dolor de tipo inflamatorio de tiempo de evolución. Como bien habéis dicho debemos preguntar acerca de antecedentes familiares y otras enfermedades, así como clínica acompañante (artralgias, talalgias, alteraciones en la visión, ritmo deposiciones, lesiones cutáneas…).
    El paciente no presentaba ningún antecedente de interés ni otra sintomatología acompañante, salvo el dolor de predominio matutino, no irradiado a MMII y una rigidez lumbar progresiva de largo tiempo de evolución.

    En la Rx de raquis lumbar AP y LAT se observa una fusión de las articulaciones sacroiliacas y una calcificación de los ligamentos vertebrales. Todo esto es compatible con una espondilitis anquilosante (EA). Como bien dice Marta en esta Rx se observa la imagen típica de caña de bambú que corresponde con una EA avanzada, así como una rectificación de la lordosis lumbar.

    También se aprecia una esclerosis del acetábulo derecha y ligera disminución del espacio articular coxofermoral, compatible con coxartrosis derecha. A nivel de L5-S1 se observa también una disminución del espacio articular compatible con discartrosis.

    Como bien indicáis, se puede apreciar una imagen radioopaca de aproximadamente 1 cm, redondeada y de bordes definidos que podría corresponder a una litiasis renal localizada en la pelvis renal y por tanto asintomática.

    La EA es una artropatía degenerativa crónica que aparece entre los 25-45 años de edad. El 95% de los enfermos tiene una HLA-B27 positivo, aunque carece de valor diagnóstico cuando el cuadro es característico (clínica + Rx típica). Puede ser útil ante dudas diagnósticas. El FR y los ANA son negativos (artropatía seronegativa).

    Respecto al manejo de este paciente, se debe realizar una AS completa con VSG. Iniciamos AINEs y derivamos al paciente a reumatología.

    Como bien habéis comentado, es muy importante apoyar al paciente y a su familia ya que puede llegar a ser una enfermedad discapacitante. Debemos iniciar medidas higiénico-dietéticas, sobretodo ejercicio físico que debería consistir en deporte aeróbico (30 min mínimo al día) junto con estiramientos. Si fuma se debe aconsejar el abandono y la realización de ejercicios respiratorios que favorecen el enderezamiento, la flexibilización costal y el mantenimiento de la expansibilidad torácica.

    Gracias a todos y espero que os haya resultado interesante.

    ¡¡Que paséis un buen fin de semana!!

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