Esta verruga no se me va

Varón, 39 años que acude a la consulta por una lesión en el 5º dedo de la mano derecha.

En la anamnesis, el paciente nos explica que tiene esa verruga ya desde hace años, que no le duele ni le pica, pero que le molesta, ya que para su profesión necesita trabajar con las manos. Además, refiere que ha probado tratamiento con antiverrugas de venta libre en farmacia, sin resultado.

En la exploración vemos la siguiente lesión:

IMAGEN WEB

  • ¿Le preguntaríais algo más al paciente?
  • ¿Cómo describiríais la lesión?
  • ¿Cuál sería vuestro manejo?

Un abrazo y feliz semana a tod@s

7 comentarios

  1. Buenos días,

    1. Como siempre completaría/ haría un repaso de la historia clínica del paciente (antecedentes, medicación, hábitos…) y le interrogaría sobre las características de la lesión en su inicio y cómo ha ido evolucionando. También preguntaría por los productos que se ha administrado y por el modo de aplicación (no vaya a ser que se haya puesto el tratamiento adecuado pero de mala manera). Y buscaría lesiones similares en otras localizaciones.

    2. El paciente presenta una lesión normocolerada excreciente en cara externa del 5º dedo de la mano derecha (no puedo precisar tamaño por el aumento de la fotografía), macroscópicamente no impresiona de papilomatosa. No presenta signos inflamatorios ni ulceraciones.

    3. Ante el tiempo de evolución y la ausencia de signos de alarma, primero observaría la lesion con el dermatoscopio y posteriormente la extirparía en consulta para mandar a analizar. Mi criterio para la extirpación de la lesión no es por su aspecto de malignidad sinó por la limitación que le puede generar al paciente por su profesión.

    Solo con la imagen me decantaría por un fibroma pero no puedo descartar que sea un crecimiento verrucoso que no se haya tratado adecuadamente. Espero la respuesta.

    Hasta pronto.

  2. Buenas tardes,
    1- Le preguntaría si se ha llegado a inflamar la lesión, sangrado o supurado. También le preguntaria si se ha administrado correctamente los productos antiverrugas.
    2- Lesión excrecente sin signos de inflamación que aparece en dorso de segundo dedo. No signos de sangrado, no hematomas que impresiona de ser fibroma vs verruga.
    3- Tal como dice la Dra. Frau, realizaría una observación domiciliaria y utilizaría un dermatoscopio para valoración. Si todo sigue normal, podríamos valorar cirugía para la retirada.
    Un saludo!

  3. Buenas tardes.

    Bueno, lo primero es concretar “la historia del bultito”: aparición (en relación un traumatismo, por ej.), curso (cambios, crecimientos, sangrados, etc.). Preguntaría también por presencia de otras lesiones y por la profesión del paciente.

    En la imagen se aprecia una pápula-nódulo redondeado de bordes bien definidos que asienta sobre piel sana, de 0,5cm de diámetro aproximadamente. Ponerle nombre no me atrevo, pienso en queratosis seborreica, granuloma, nevus maduro, verruga vírica…

    Por la localización de la lesión (mano dominante probablemente, con piel fina e íntima relación con estructuras tendinosas y óseas) me genera dudas de si su exéresis pudiera realizarse con cirugía menor desde Atención Primaria; pero sin duda sería a criterio del facultativo según su experiencia.

    Gracias por hacernos pensar.

  4. Mis respuestas:
    1-¿Le preguntaríais algo más al paciente?
    Le realizaría una anamnesis completa, haciendo hincapié en cuándo apareció la lesión, sí ha cambiado con el tiempo, si se asocia a otros síntomas ( dolor, picor…), si han aparecido otras lesiones similares, empelo que desempeña y limitación funcional o estética de la lesión. Me interesaría saber los tratamientos que ha empleado para erradicar la lesión y cómo los ha empleado.
    Antecedentes de atópia, otras alteraciones cutáneas, exposición a agentes tóxicos….
    2- ¿Cómo describiríais la lesión?
    Lesión nodular normocoloreada, de bordes bien definidos que asienta sobre base de piel sin alteraciones de aproximadamente 0,5 cm y que se localiza en la base de la articulación interfalangica del 5* dedo de la mano derecha. Se intuye consistencia gomosa.
    3- ¿Cuál sería vuestro manejo?
    A priori no cumple criterios de malignidad, podemos corroborarlo con el dermatoscopio. Por el tamaño, tal vez, la exéresis sea el tratamiento más eficaz, dejando de lado la crioterapia. Por lo qué, dependiendo de los medios y habilidad del MFYC, se pueda hacer el procedimiento en el centro de salud y sino derivar a dermatología para ello.

    Un saludo

  5. Buenas tardes,

    Al paciente le preguntaría sobre la evolución de la lesión (cuándo apareció, si ha crecido mucho, si ha cambiado, si ha supurado, si ha sangrado, si ha tenido lesiones similares en otros sitios, si le pica o tiene algún otro síntoma asociado…), también por enfermedades que padece, medicación que se toma, si ha tenido heridas frecuentes en las manos, si ha estado en contacto con sustancias tóxicas/irritativas, etc.

    La lesión la describiría como un nódulo redondeado de bordes bien definidos sobre una base de piel sana localizado en el 5º dedo de la mano derecha. Mi diagnóstico diferencial sería entre granuloma por cuerpo extraño, verruga y fibroma.

    Mi manejo sería valorar la extirpación (si es posible en el Centro de Salud según material disponible, experiencia del profesional, etc) mandando la pieza a analizar anatomopatológicamente por los síntomas que produce al paciente en su trabajo.

    Muy interesante el caso, espero la resolución.

  6. Lesión exofítica del color de la piel, de superficie lisa y base sésil, que no le duele al apretar y no adherida a planos profundos, aunque lo que más nos llama la atención es su consistencia, que es blanda. Neurofibroma. Exéresis simple con AP para confirmar sospecha diagnóstica.

  7. Buenas noches,

    Muchas gracias por vuestras respuestas. He de reconocer que este es un caso que preparé durante mi rotatorio en dermatología y es algo más específico de lo habitual, pero a pesar de ello habéis estado todas muy acertadas, así que enhorabuena.

    Como muy bien habéis dicho, habría que realizar una anamnesis completa. Es un varón de 39 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que no toma medicación de forma habitual. Refiere que la lesión apareció hace años y que no le ha dado ningún síntoma, salvo que le molesta al trabajar, ya que es carpintero.

    Se trata de un crecimiento nodular, con una superficie queratósica sobre piel sana a nivel de el nudillo del quinto dedo de la mano derecha.

    Ante esta lesión, cabría hacer el diagnóstico diferencial con diversas entidades, entre las que destacan:
    Verruga vulgar: es la tumoración más común que aparece en las manos y los dedos y se debe a una infección por el virus del papiloma humano (VPH). Se trata de excrecencias circunscritas de la coloración de la piel, con superficie córnea y tacto rasposo.
    – Granuloma piógeno: son lesiones rojizas, pedunculadas o en forma de cúpula, que crecen rápidamente y sangran ante el más mínimo traumatismo.
    – Tumor de Köenen: se trata de lesiones del color de la piel, alargadas, con una extremidad libre cornificada, que se desarrollan por debajo del repliegue ungueal proximal. Generalmente se asocian a pacientes con esclerosis tuberosa y se suelen encontrar asociados a otras lesiones dermatológicas de esta enfermedad, como los angiofibromas faciales, las manchas en hoja de fresno, etc.
    – Quiste mixoide digital: nódulos pequeños únicos y asintomáticos que aparecen en el dorso del los dedos, entre el pliegue de la articulación interfalángica distal y el pliegue ungueal proximal. Afectan más el sexo femenino.
    – Fibroqueratoma digital adquirido

    Es importante saber que a pesar de que las verrugas vulgares son los tumores más comunes en las zonas acrales, existen otras entidades menos conocidas y prevalentes, como el fibroqueratoma digital adquirido, que es el diagnóstico que presentaba nuestro paciente.

    El fibroqueratoma digital adquirido es un tumor fibroso benigno que aparece en adultos como lesión única, predominantemente en los dedos de manos y pies. No obstante, también se ha encontrado en otras localizaciones como las muñecas, los codos, la región patelar, las pantorrillas y los talones. Una variante topográfica es el fibroqueratoma periungueal, localizado en la matriz y cuyo lento crecimiento produce onicodistrofia. Su prevalencia aumenta a partir de la segunda década de la vida y es más frecuente en varones.

    Su etiología se ha relacionado con posibles agentes traumáticos, pero en la mayoría de los casos es desconocida.

    Son lesiones benignas, por lo que, si no molestan, no es necesario realizar ningún tratamiento. En el caso de que sean lesiones de gran tamaño u ocasionen molestias al paciente, se puede valorar la cirugía. En el caso de la variante periungueal la cirugía tiene la complicación añadida de que tendremos que levantar total o parcialmente la lámina ungueal para poder acceder a la lesión y extirparla convenientemente. Las re­currencias son escasas, pero posibles.

    La verdad es que me pilláis en cuanto a si sería posible extirpar la lesión en atención primaria o tendríamos que derivar a otro nivel asistencial. En cualquier caso, supongo que dependerá de las habilidades personales del médico de familia y de la disponibilidad de recursos.

    Aunque es una lesión relativamente poco frecuente y muy específica, espero que os haya resultado interesante el caso y os haya servido.

    Feliz fin de semana!

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