Dr@, últimamente me tiemblan las manos

Buenos días y feliz lunes, empezamos la semana con nuevo caso clínico:

Mujer de 64 años que acude a nuestra consulta porque sus hijos le insisten en que debe consultar por el temblor de manos que lleva arrastrando los últimos meses. Su marido comenta que se le ha caído alguna taza al suelo, aunque ella no parece estar muy preocupada por ello.

Una de nuestras exploraciones es pedirle que repase la espiral que acabamos de pintar (os dejo el resultado aquí abajo).

  1. ¿Qué más necesitáis saber de la paciente?
  2. ¿Cómo completarías la exploración?
  3. ¿Cuál es tu primera impresión diagnóstica?
  4. ¿Cómo lo manejarías?

4 comentarios

  1. Buenas tardes

    1) Primero haría una anamnesis tanto general, en la que incluiría antecedentes personales y familiares y medicación habitual (los neurolépticos o los antieméticos, entre otros, pueden ser causa de temblor), como más específica sobre el síntoma en cuestión: forma de aparición del temblor y circunstancias (distinguiendo fundamentalmente entre temblor de reposo, típico del Parkinson y temblor de acción, más típico del temblor esencial), localización, factores que lo exacerban o reducen, duración y repercusión en la vida diaria.

    2) Aunque el diagnóstico diferencial del temblor es muy amplio, se debe realizar sobre todo entre el temblor esencial y la enfermedad de Parkinson, para lo cual debemos apoyarnos en la exploración física, que debe incluir una neurológica completa. Debemos estar atentos a la presencia de signos sugerentes de enfermedad de Parkinson, como la bradicinesia, la rigidez o trastornos posturales y de la marcha. Para ello, haremos al paciente caminar, le pediremos que realice movimientos repetitivos como la prono-supinación de los brazos, preguntaremos sobre la dificultad para levantarse de una silla, abrir tarros, girarse de la cama, etc. También puede haber temblor, aunque de forma menos habitual y suele ser en reposo, de distribución asimétrica y que afecta sobre todo a manos y brazos. Es típico además de estos pacientes la micrografía (para lo cual les podemos pedir que escriban una frase o que realicen su firma), la inexpresividad facial y en muchas ocasiones, la enfermedad va acompañada de alteraciones del sueño, demencia o depresión.
    En el caso del temblor esencial, el temblor es el síntoma predominante, siendo fundamentalmente de acción, simétrico y que puede afectar además de a las manos, a la cabeza, el mentón o incluso a la voz. Además, presentan una escritura temblorosa, para lo que sería útil realizar la prueba de la imagen aportada: se dibuja una espiral y se le pide al paciente que la repita. Lo ideal es conservar el dibujo para futuras visitas y comparar con las previas para ver la evolución.

    3) Aunque tenemos pocos datos de la paciente, mi primera impresión diagnóstica es que estamos frente a un temblor esencial, ya que únicamente se habla de temblor, simétrico y de acción.

    4) El manejo que haría de esta paciente dependería de la afectación que el temblor tenga sobre su calidad de vida. En caso de que le afecte de forma notable, podríamos plantearnos introducir algún fármaco, como el propranolol.

    Muchas gracias por el caso Marta. Esperaremos la resolución!

  2. Ahí va mi respuesta:
    1.- Para realizar una valoración adecuada de la paciente, sería necesario realizar una anamnesis completa. En ella debe constar:
    Edad de inicio de la clínica, caracterizar el temblor (de reposo o de acción y qué relación tiene con el movimiento: si es antes, durante o al finalizar), hay que valorar el tiempo de evolución; un inicio agudo orienta hacia una lesión estructural o tóxico-metabólica, una historia larga de clínica puede ser sugestiva de temblor esencial o enfermedad de Parkinson. Por otra parte debemos fijarnos en la distribución corporal (focal, segmentario, generalizado). Es de vital importancia preguntar sobre el grado de repercusión de la patología sobre la calidad de vida del paciente y si ello supone limitaciones.
    Hay que preguntar sobre signos o síntomas asociados a la clínica de temblor, por ejemplo: el temblor asociado a trastornos cerebelosos se acompañan usualmente de ataxia y dismetría, sospecharemos de parkinsonismo o enfermedad de parkinson si se asocia a rigidez, bradicinesia, facies amímica, eccema seborreico, depresión, síntomas disautonómicos. Debemos Indagar sobre factores precipitantes, agravantes o de alivio, como la cafeína, el alcohol, los medicamentos, el ejercicio, la fatiga o el estrés.
    Por otra parte se debe valorar que medicación toma y si ésta justifica por secundarismo la clínica.
    Hay que evaluar antecedentes neurológicos médicos, quirúrgicos y traumáticos, y otros como por ejemplo: enfermedades del tiroides, hepatopatías, antecedentes psiquiátricos (depresión, psicosis, trastornos conductuales). Valorar consumo de sustancias tóxicas: el alcohol puede causar temblor por el uso excesivo y por la abstinencia, y a la inversa, pequeñas cantidades de alcohol pueden aliviar temporalmente el temblor esencial. Y finalmente antecedentes familiares: preguntar presencia de temblor en familiares de primer grado. El temblor esencial tiene herencia autosómica dominante.

    2.- Realizaría una exploración neurológica completa: exploraría el temblor y cómo evoluciona a lo largo de la entrevista clínica, regiones afectadas, pruebas de coordinación, valorar la bipedestación y la estática, posturas anormales, examen del habla (disartria, temblor, disfonía)…
    Haría especial hincapié en los signos de alarma:
    – Inicio brusco
    – Inicio en menores de 50años sin antecedentes familiares
    – Otros déficits neurológicos (por ejemplo, un cambio en el estado mental, debilidad motora, parálisis de los nervios craneanos, marcha atáxica, disartria).
    – Taquicardia y agitación
    Podríamos solicitar una analítica si no tiene recientes para valorar función tiroidea.
    3.- Con los datos que nos aporta el caso, mi primera impresión es la de temblor esencial.
    4.- Si mi sospecha es la adecuada, y la paciente no comenta una clínica invalidante, simplemente realizaría control evolutivo. Podemos volver a repetir la prueba y valorar la evolución y si en algún momento el temblor fuera lo suficientemente intenso como para iniciar tratamiento, valoraría betabloqueantes a dosis bajas.

  3. Buenos días.
    Ante una Paciente que consulta por temblor tenemos que realizar una anamnesis completa que recoja antecedentes familiares de temblor, antecedentes personales comórbidos (endocrinopatias, patologías psiquiátricas, nefropatías), tratamiento habitual, curso del temblor (inicio, qué factores lo empeoran y mejoran), sintomatologia acompañante y repercusión en la calidad de vida.

    Sería importante, además, completar la exploración física en busca de otros síntomas. Valoraríamos si existe temblor en reposo, diámetros, alteración de la marcha, nistagmus, inestabilidad postural o bradicinesia.

    En este caso nos encontraríamos ante un temblor de intención siendo importante ver si es un síntoma único o asociado a patología cerebelosa.

    Las pruebas complementarias tienes que estar orientadas a la sospecha, se puede plantear la posibilidad de realizar una analítica con hemograma, bioquímica con función hepatica, renal y tiroidea.

    La impresión diagnóstica por ser lo más habitual es que se trate de un temblor esencial. En caso de sospecharlo plantearía tratamiento con propanolol en caso de que la repercusión en la calidad de vida fuera relevante.

    Un saludo y gracias por el caso.

  4. Buenas tardes a todas y perdonad por el retraso en la resolución del caso.

    En primer lugar os tengo que dar la enhorabuena a todas por las respuestas puesto que me me queda poco o nada que añadir!!

    Efectivamente necesitaremos preguntar a la paciente por sus antecedentes personales y también familiares (importante asociación familiar del temblor esencial). Habrá que revisar la medicación que lleva la paciente por si el temblor fuera secundario y por último necesitamos caracterizar mejor la evolución y el tipo de temblor.

    En cuanto a la exploración realizaremos una exploración neurológica completa y nos centraremos en la aparición de rigidez muscular, bradicinesia o alteraciones de la marcha. También puedo explorar la aparición del temblor en reposo o con la acción. Podemos solicitar una analítica completa y con hormonas tiroideas y función hepática y descartar así origen metabólico.

    Con lo descrito en el enunciado pensaríamos como primera opción en un TEMBLOR ESENCIAL. La decisión de pautar tratamiento habrá que consensuarla con el paciente dependiendo de la repercusión sobre su calidad de vida. En este caso en particular se decidió no tratar ya que la paciente manifestó en todo momento que actualmente no le afectaba, así que nuestra misión será explicarle la naturaleza del problema tranquilizando a los pacientes (la mayoría de pacientes y familiares que observan un temblor suelen consultar y preguntar por si presentan una enfermedad de parkinson) y quedar disponibles por si en algún momento aumenta el disconfort y por tanto, decide iniciar tratamiento.

    Espero que os haya sido últil el caso y que paséis un muy buen fin de semana casero!! Hasta pronto.

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