Doctora, espero que no sea covid.

Buenos días y feliz lunes, tras dos semanas comentando imágenes dermatológicas vamos con la primera radiografía de la temporada.

Varón de 60 años que acude a urgencas por presentar disnea progresiva de unos 10 días de evolución y que actualmente se ha hecho hasta de reposo. Taquipneico en consulta y aunque niega ortopnea, al explorarlo en decúbito baja su saturación y empeora la disnea. Constantes mantenidas. Afebril desde el inicio del cuadro.

  1. ¿Qué ves en la imagen?
  2. ¿Qué esperarías encontrar en la auscultación?
  3.  ¿Cómo completarías la anamnesis? 
  4. Comenta tus opciones diagnósticas. 

Resolución:

Como muy bien habéis comentado, en la imagen se observa un compromiso del espacio aéreo que ocupa casi 2/3 del pulmón derecho y que empuja ligeramente la tráquea y el mediastino hacia contralateral, que corresponde a un gran derrame pleural derecho sin poder descartar que exista un proceso infeccioso o neoplásico subyacente. No se aprecian tampoco alteraciones en estructuras óseas ni consolidaciones contralaterales.

A la exploración destaca una hipofonesis marcada de la base y el campo pulmonar medio derecho, además de algún roncus aislado.

El paciente refería ser fumador desde hace más de 30 años e 20 cigarrillos al día, no había presentado fiebre ni otros singos de infección. En la analítica destacaba elevación de PCR sin otros reactantes de fase aguda.

Ante los hallazgos y el mal estado del paciente, se decidió ingreso para estudio y tratamiento. En el TAC se visualizó una masa pulmonar en base pulmonar derecha con lesiones satélite en lóbulos medio y superior además de adenopatías sugestivas de malignidad e implantes pleurales lo que corresponde a una neoplasia pulmonar estadio IV (T4,N3, M1a) y actualmente está pendiente del resultado de las citologías del líquido pleural y biopsias de la lesión principal.

Por último quería responder a la pregunta formulada por el paciente, NO, no es COVID y aunque así como están las cosas resulta fácil olvidarnos, existen muchas otras patologías que no son COVID y que siguen necesitando nuestra atención.

4 comentarios

  1. Buenos días a todos,
    Se trata de una Rx de tórax PA, bien inspirada y ligeramente rotada. Observamos una opacidad pulmonar derecha con mediastino desplazado de manera contralateral. Sospecharía un derrame pulmonar moderado que correspondería con la clínica del paciente (empeoramiento en decúbito por redistribución del líquido).

    En la auscultación esperaría encontrar una hipofonesis marcada en el hemicampo derecho y algún crepitante.

    Es importante preguntar por antecedentes del paciente, tabaquismo y alcohol, profesión y síntomas asociados (fiebre, tos, dolor torácico atípico, síndrome constitucional, edemas en MMII, aumento del perímetro abdominal, disminución de la diuresis etc).

    En función de la anamnesis en primer lugar sospecharía de un derrame paraneumónico, neoplásico, insuficiencia cardiaca o cirrosis descompensada.

    Gracias por la imagen!!!!

  2. ¡Buenas tardes!

    Como bien ha dicho Elena en la imagen tenemos una radiografía de tórax en proyección posteroanterior de tórax bien inspirada y penetrada peor ligeramente asinclítica. Observamos que en el pulmón derecho tenemos una opacidad que llega hasta campo superior que desplaza el mediastino de forma contralateral, por lo que sugiere un derrame pleural. La alternativa es la atelectasia, pero desplazaría el mediastino de forma ipsilateral, por lo que lo descarto.

    En la auscultación esperaría encontrar hipofonesis en campos derechos asociado a crepitantes, con matidez a la percusión.

    En la anamnesis interrogaría sobre clínica infecciosa (fiebre, tos, expectoración, sensación distérmica, etc), insuficiencia cardiaca (edemas en miembros inferiores, ortopnea, DPN, palpitaciones, disminución del ritmo de diuresis…), hábitos tóxicos, exposiciones laborales (contacto con asbesto, humos industriales, animales…) y sobre otros síntomas asociados (pérdida de peso, fiebre nocturna, etc).

    Mi principal diagnóstico diferencial sería entre derrame paraneumónico, insuficiencia cardiaca, paraneoplásico (tumor pulmonar, linfoma…) y cirrosis descompensada.

    Una imagen muy interesante Marta, espero la resolución.

  3. Aprecio en la Rx de tórax un velamiento u opacidad total de 2/3 inf del hemitorax derecho sin desviación del mediastino por lo habría que pensar en una importante atelectasia y por ende en un ca de pulmón.
    La AP se nos muestra en una abolicion del murmullo vesicular.
    Completar AP del paciente en relación con factores de riesgo , tabaco, actividad labora… Así como otros síntomas actuales acompañante como pérdidas de peso, fiebre , patología previa abdominal etc

  4. Mi aportación 🙂
    1.- ¿Qué ves en la imagen?
    Se trata de una radiografía PA de tórax bien inspirada y penetrada, sutilmente rotada. Se observa derrame pleural derecho que ocupa aproximadamente los 2/3 del hemitorax, y que condiciona el desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto ( contrariamente a lo que sucedería en el caso de la atelectasia).

    2.-¿Qué esperarías encontrar en la auscultación?
    Se auscultaría hipofonesis marcada en campos inferior y medios derechos, tal vez con algún crepitante sobreañadido. En hemitorax izquierdo, murmullo vesicular conservado sin aparentes ruidos sobreañadidos.

    3.-¿Cómo completarías la anamnesis?
    Empezaría por saber si es alérgico a algún tratamiento. Antecedentes médico-quirúrgicos ( enfermedades de base, como HTA, IC, hepatopatía, problemas respiratorios previos…que me ayudarían a orientar mi sospecha diagnóstica), tratamientos actuales y modificaciones recientes en los mismos. Por otra parte, me gustaría saber el estado funcional de base del paciente, si ya presentaba disnea, que precipita ésta, si se ha asociado a otros síntomas del tipo: edemas en miembros inferiores, aumento del perímetro abdominal, disminución de la diuresis, si ha presentado DPN u ortopnea, fiebre, clínica respiratoria infecciosa… Y finalmente pregunatría por hábitos: consumo de tabaco, alcohol, otras sustancias…apoyo familiar y ocupación.

    4.-Comenta tus opciones diagnósticas:
    – derrame pleural paraneumónico
    – derrame pleural cardiogénico
    – cirrosis hepática decompensada
    – neoplasia
    Espero la respuesta

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