El confinamiento me ha pasado factura

Buenos días de lunes,

Empezamos la semana con nueva imagen web. Se trata de un varón de 47 años de edad, sin antecedentes de interés, deportista que practica de forma habitual running y padel 4-5 días por semana. Refiere que después del confinamiento ha comenzado a notar disnea al realizar la actividad deportiva habitual, que inicialmente él relacionaba con el tiempo que había estado sin hacer deporte por el confinamiento, pero que al no ceder tras varios meses ha decidido consultar.

Este es el ECG de 12 derivaciones que realizamos:

Ante los siguientes hallagos,

  • ¿Qué más preguntaríais para completar la anamnesis?
  • ¿Solicitaríais alguna otra exploración complementaria?
  • ¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica y cómo manejaríais este caso?

Espero que os resulte útil y que tengáis una buena semana

6 comentarios

  1. Buenos días, alla vamos con la respuesta al caso de esta semana:
    Estamos delante de un ECG con RS con respuesta ventricular rítmica a aproximadamente 70lpm, eje cardiaco +120º- 150º (desviado a la derecha), buena conducción AV (PR 0.16), QRS estrecho con morfología de BIRD. Se observan ondas T negativas en II, III, AVF y V1-V4. Todo esto es compatible con una hipertrofia ventricular derecha que sería también compatible con la clínica de disnea del paciente.

    Completaría la anamnesis buscando factores de riesgo cardiovascular (histroria de HTA, dislipemia, diabetes, hábito tabáquico), antecedentes familiares o personales de patología cardiaca, presencia de otra sintomatología (dolor toráco, cianosis, palpitaciones, presencia de signos de congestión con aumento de edemas de MMII…).

    Para completar el estudio y diagnóstico del paciente debería solicitar una rx torácica (en busca de signos de congestión y sobrecarga pulmonar) y una ecocardiogragía que nos dará más información sobre la posible causa (valvular, cardiopatia congénita). Hasta que tenga el resultado de las pruebas recomendaría al paciente el cese de la actividad física intensa para evitar descompensaciones y agravar la patología de base. Y el tratamiento irá encaminado a tratar la etiología.

    Espero la respuesta, me encantaría poder afinar más en la sospecha diagnóstica pero ahora mismo no llego a más. Un saludo.

  2. Hola,

    En primer lugar, completaría la anamesis interrogando sobre los hábitos tóxicos, enfermedades concomitantes (sobre todo DM, HTA, dislipemia…), hábitos tóxicos, medicación habitual, exposiciones laborales/de ocio a sustancias irritantes/tóxicas y antecedentes familiares de infarto de miocardio, muerte súbita, enfermedades pulmonares… También le preguntaría por los síntomas cardiológicos (síncopes, dolor torácico, ortopnea, DPN, palpitaciones, claudicación intermitente, edemas en miembros inferiores…), síntomas respiratorios(tos, expectoración…) y síndrome constitucional.

    En el ECG observo un ritmo sinusal a 75lpm, con eje âQRS a -30º, con PR de 0.16seg, QRS estrecho con morfología de BIRDHH y T negativas en II, III, aVF y precordiales.

    Solicitaría una radiografía de tórax para valorar cardiomegalia y descartar patología pulmonar y una analítica con hemograma (descartar anemia como cauda de la disnea) y bioquímica con troponinas y proBNP. Según los resultados, valoraría solicitar una ecocardio para valorar la contractibilidad miocárdica y el grosor del miocardio.

    La verdad es que tengo muchas dudas con este ECG, pero yo iniciaría el estudio pensando en una cardiomiopatía hipertrófica por las T negativas en un paciente sano deportista. Por lo tanto sería primordial realizar una ecocardio para descartar/confirmar el diagnóstico.

    Un caso muy interesante, me ha tocado pensar mucho y aún así tengo muchísimas dudas. Espero la resolución del caso.

    ¡Un saludo!

  3. Hola,

    Se trata de un paciente de 47 años sin antecedentes significativos y con una vida activa, que consulta ante sensación disneica con la realización de la actividad deportiva coincidiendo con el cese del confinamiento domiciliario:

    A la hora de realizar la anamnesis intentaría indagar sobre los hábitos tóxicos del paciente (fumador; cuántos cigarrillos y desde cuándo, hábito enólico y posibilidad de consumo de otras sustancias) y aunque en principio nos explica que no tiene antecedentes de interés intentaría investigar sobre factores de riesgo cardiovascular concomitantes que pueda tener (HTA, DM, Dislipemia).
    Posteriormente pasaría a profundizar más sobre la sensación disneica referida; situaciones con las que se agrave y otras con las que disminuya, y posible existencia de ortopnea o de DPN. Proseguiría pidiéndole que me describiera posibles signos y síntomas asociados, cómo pueden ser: dolor torácico de características pleuríticas, tos y características de ésta, dolor o edema en extremidades inferiores, posibilidad de hemoptisis, dolor torácico anginoso, palpitaciones, fiebre, antecedentes de síncope o presíncope, pérdida del apetito o pérdida ponderal asociada…
    También sería interesante preguntar sobre posible inmovilización o traumatismo en semanas/meses previos, inicio o cambio de medicación…

    En cuanto a las pruebas a solicitar, le realizaría una petición de Hemograma y Bioquímica incluyendo Troponinas, proBNP y Dímero D. También solicitaría una Rx torácica PA y Lateral.
    En caso de no encontrar ninguna alteración en las pruebas complementarias mencionadas, procedería a la realización de una ecocardiografía.

    En el ECG se observa ritmo sinusal a75 lpm, eje cardíaco mostrando desviación derecha a 140º, PR A 0’16 seg, QRS estrecho con morfología de BIRD, ondas T negativas en II, III, aVF, y en derivaciones precordiales V1-V5.

    Un hallazgo electrocardiográfico a tener en cuenta es la negativización de las ondas T en II, III, aVF y en gran parte de las precordiales. Es cierto que en muchos niños se pueden observar ondas T invertidas en V1-V4 que progresivamente se van positivizando con la edad, persistiendo sólo negativas en V1 en los adultos. A pesar de que no es infrecuente el hallazgo de ondas T negativas en V1-V3 en adultos jóvenes deportistas, la presencia de dicha inversión en más derivaciones implica la necesidad de la realización de estudios adicionales para poder descartar diferentes patologías.

    Dado el BIRA objetivado pensaría en posible sobrecarga del ventrículo derecho cómo posible desencadenante de la sintomatología descrita por el paciente; aunque no necesariamente tiene implicación clínica, deberíamos tener en cuenta diferentes patologías relacionadas, cómo son la Hipertrofia del Ventrículo Derecho, el Cor Pulmonale, la Enfermedad Pulmonar Crónica, la Hipertensión pulmonar y posibilidad de Tromboembolismo pulmonar.

    Una de las patologías con la que podríamos pensar dada la clínica de disnea referida por el paciente sería la Hipertrofia del Ventrículo Derecho, que cursa con desviación del eje QRS a la derecha, aunque no se llega a visualizar claro aumento de la onda R en V1 y en aVR, al igual que no hay clara profundización de la onda S en V5-V6.

    Otra de las patologías a tener en cuenta es el Tromboembolismo Pulmonar, que puede llegar a manifestarse cómo un síndrome de disnea no complicada, que podría verse acompañada de taquicardia, hipotermia, cardiomegalia o redistribución vascular en la Radiografía de Tórax. Recordar que aunque el ECG no es una prueba con alta especificidad ni sensibilidad, podemos encontrar diferentes alteraciones que aumenten la sospecha de TEP, cómo pueden ser la inversión de la onda T o el patrón S1Q3T3, que podía coincidir en el caso de nuestro paciente, apreciándose S1 y T3.

    Si bien es cierto que a priori nuestro paciente es joven y deportista, Patri explica que el inicio de la clínica coincide con el cese del aislamiento domiciliario. El confinamiento que hemos vivido ha aumentado considerablemente las horas de sedentarismo entre la población, que se ha visto abocada a teletrabajar desde casa, con las restricciones consiguientes a la hora de la realización de la actividad deportiva al aire libre. En el caso de nuestro paciente, descrito cómo una persona activa, aficionada al running y al pádel, lo más probable es que haya cesado la actividad de movilización activa a base de cardio, sustituyéndola por ejercicios de tonificación adaptados a su realización en domicilio (o puede que haya parado completamente su actividad deportiva con la inmovilización que conlleva).

    Espero la resolución del caso !

  4. Buenos días,

    Estaba leyendo vuestros comentarios y no puedo resistirme a daros la enhorabuena por el esfuerzo que supone pararos a buscar, reflexionar y comentar. Orgullo de R mayor ^^

    Como poco más puedo añadir, hacer una anotación que vemos mucho en Continuada/Urgencias: aquellos pacientes “sin antecedentes de interés” porque nunca han ido al médico ni se han tomado la tensión, ni se han hecho analítica alguna… en ese perfil de paciente vemos debuts de insuficiencia cardíaca descompensada con cardiopatías dilatadas tremendas, por ejemplo.

    Gracias por el ECG, Patri.
    Un abrazo a todas.

  5. Mi aportación 🙂 aunque poco más puedo añadir a lo comentado por mis compañeras.
    Es un electrocardiograma que se caracteriza por presentar un eje desviado a la derecha, QRS estrecho con morfología de BIDHH y alteración secundaria de la repolarización con st y ondas T negativas en derivaciones derechas. Es un Ecg que nos sugiere sobrecarga del VD.
    Le solicitaría analítica completa con BNP, Rx tórax, y ecocardiograma para que me ayudara a poder filiar la hipertrofia del ventrículo derecho, sobre todo porque cuenta clínica de disnea. Entre las posibles causas de HVD: cardiopatías congénitas, EPOC, TEP, valvulopatias, sarcoidosis….

  6. Buenos días,

    En primer lugar, enhorabuena a todas por vuestras respuestas. En especial a Alba, porque se ha estrenado por todo lo alto. Bienvenida!!!!

    a) Para completar la anamnesis, como bien habéis comentado, preguntaríamos por hábitos tóxicos, antecedentes personales de interés (incidiendo en posibles FRCV no conocidos y por tanto no tratados), cirugías y tratamiento habitual. Preguntaríamos también si además de la disnea presenta dolor torácico o sensación de palpitaciones. Además, habría que perfilar mejor las características de la disnea: forma de instauración, grado de disnea, factores agravantes o de mejoría, síntomas asociados (si se acompaña de ortopnea, DPN, aumento de perímetro abdominal, alteración del ritmo de diuresis, presíncopes o síncopes o edematización de MMII). También preguntaríamos por síntomas respiratorios asociados, como tos o hemoptisis y si ha tenido fiebre. Por último, cabría preguntar por signos o síntomas en los meses previos de TVP.

    b) Lo primero que haría en la atención a este paciente es tomar constantes vitales (SatO2 94%, FC 70lpm, TA 110/70mmHg) y hacer una exploración física detallada, que fue estrictamente normal. En este paciente, solicitaríamos un ECG, una gasometría arterial, analítica con hemostasia y dímero D, hemograma, bioquímica con troponinas y BNP y una radiografía de tórax.

    c) Como muy bien habéis orientado, habría que hacer un diagnóstico diferencial de sobrecarga derecha y disnea: sobre todo cardiopatía estructural y el TEP.

    Este caso se trataba de un varón de 47 años, sin hábitos tóxicos ni FRCV u otros antecedentes de interés, deportista, que consulta por disnea de aparición tras reiniciar la actividad física habitual después del confinamiento. El paciente negaba dolor torácico asociado o sensación de palpitaciones. Tampoco presentaba otros síntomas como ortopnea o edemas de MMII. Negaba también fiebre o síntomas respiratorios asociados. Respecto a las características de la disnea, el paciente la refería de moderados esfuerzos únicamente, no en reposo. Y respecto a la instauración, refiere que lo notó por primera vez el 1º día que realizó ejercicio físico después del confinamiento, habiendo estado previamente asintomático, lo que no nos orienta a un proceso progresivo, sino más bien agudo.

    El ECG muestra un eje desviado a la derecha, un BIRDHH y una T negativa en precordiales, lo que orienta a una sobrecarga derecha (siempre hay que comparar con ECG previos y en el caso de este paciente había cambiado por completo). La gasometría arterial tenía un pH conservado, con hipocapnia, sin hipoxemia. En la analítica se evidenció un dímero D de 6.000, con unas troponinas y un BNP levemente elevados para la edad del paciente, con resto de parámetros dentro de los límites de la normalidad. La radiografía de tórax no mostraba hallazgos significativos.

    Ante la sospecha diagnóstica, solicitamos un angio-TC torácico, que mostró una TEP bilateral masivo.

    Respecto al manejo, el paciente quedó ingresado en planta de neumología y se instauró tratamiento anticoagulante y por el perfil de paciente, se solicitó estudio de hipercoagulabilidad.

    Me parece que se trata de un caso interesante del que podemos extraer varios aprendizajes. En primer lugar, se trata de un caso con una presentación un tanto atípica dadas las circunstancias actuales, ya que si el paciente no hubiera estado confinado, seguramente habría contado que comenzó con el síntoma de un día para otro, con una instauración brusca y habría consultado antes. Sin embargo, al haber estado confinado y sin posibilidad de realizar su actividad física habitual, el paciente atribuyó la sintomatología a la falta de entrenamiento de los últimos meses, lo que atrasó considerablemente el diagnóstico.
    Además, se trata de un paciente joven, sin FRCV ni otros antecedentes de interés y con un índice de Wells de 0. Esto nos indica que las escalas son útiles para orientarnos en caso de dudas, pero nunca deben sustituir una buena anamnesis y no deben condicionar la realización o no de determinadas exploraciones por encima de nuestra sospecha clínica.
    Por último, siempre es imprescindible cuando realizamos una prueba compararla con pruebas anteriores del mismo paciente, para ver si había cambios, lo que nos ayuda mucho en el diagnóstico diferencial de este caso.

    Espero que os haya resultado útil y enhorabuena a todas!

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