Estas lesiones no se me van

Acude a nuestra consulta una mujer de 40 años y su hija de 6 por presentar una serie de lesiones cutáneas que describen como pruriginosas de un par de semanas de evolución. Comentan haber aplicado varios tratamientos tópicos entre ellos: corticoides, antibióticos y antifúngicos con escasa mejoría.

1.- Describe las imágenes

2.- ¿ Cómo completarías la anamnesis?

3.- Sospecha diagnóstica, ¿solicitarías pruebas complementarias?

4.- ¿ Qué tratamiento pondrías?

7 comentarios

  1. Hola a todos.

    Describiría la lesión del hombro izquierdo como una placa de gran tamaño con eritema parcheado y confluente, máculas y alguna pápula aislada. Los bordes están bien delimitados y más eritematosos que el resto (borde activo?). Se aprecia una lesión satélite en región dorsal alta. En el brazo de observa una placa redondeada de aspecto similar. En el brazo de la madre se objetiva máculas parcheadas y confluentes. No descamación de las lesiones.

    En la anamnesis es importante preguntar por forma de aparición, prurito, relación con sustancias (nueva crema…) y clínica acompañante. Preguntaría si tiene mascotas en casa y por antecedente de alergia y/o atopia en la familia.

    Sospecharía de una tiña incógnito dada la clínica y las lesiones observadas. Al haber utilizado corticoides se enmascara la lesión inicial y el diagnóstico puede ser complicado. A pesar de haber utilizado antifúngicos tópicos la duración del tratamiento ha sido escasa como para conocer la respuesta al mismo.

    Solicitaría un cultivo de las lesiones e iniciaría tratamiento con griseofulvina oral o terbinafina oral durante 1-2 meses.

    ¡¡Gracias por la foto!!

  2. Buenas tardes!!

    En primer lugar gracias por las imágenes!! Justo estos días reflexionaba sobre la dificultad de las lesiones dermatológicas y éste puede ser un buen ejercicio para perder el miedo al abordaje de estas lesiones.

    En la primera imagen observamos lesiones múltiples máculo-papulosas, eritematosas, en antebrazo y dorso de la mano derecha, y una placa con forma anular, también con pápulas eritematosas cercana al codo.
    En la segunda imagen observamos lesiones múltiples máculo-papulosas, que se distribuyen homogéneamente en parte alta de espalda-hombro derecho, agrupándose con bordes definidos, y una lesión periférica tipo anular en la piel a nivel de la séptima vértebra cervical aproximadamente.

    Completaría la anamnesis investigando sobre la forma de aparición (alguna lesión primero, aumento progresivo de las lesiones o de forma más aguda) y sobre el prurito (si empeora en algún momento del día o por la noche). Preguntaría también si existe otra clínica acompañante (dolor en las lesiones, fiebre, molestias digestivas o diarrea…), si durante las semanas previas han padecido algún proceso vírico, sobre el uso de nuevas cremas, geles, suavizantes o nuevos tratamientos médicos y sobre la eficacia que han tenido los tratamientos previos aplicados. Además, exploraría la posibilidad de salidas previas al campo o mascotas en domicilio, valoraría si el calendario vacunal es correcto y profundizaría en antecedentes familiares de interés.

    En cuanto al diagnóstico tengo varias dudas. Al tratarse de un proceso familiar, podríamos pensar en escabiosis o alguna dermatofitosis como la tiña del cuerpo, aunque no descartaría una pitiriasis rosada, o eritema por picaduras de insectos. Intentaría realizar una exploración de las lesiones ampliadas, realizaría un raspado y cultivo de las lesiones.

    En cuanto al tratamiento, dado que ya se han aplicado varios tratamientos tópicos, intentaría tener mejor orientado el diagnóstico antes de iniciar otro tratamiento, aunque inicialmente recomendaría correcta higiene y lavado de prendas de vestir, toallas y ropa de cama con agua caliente. Si la aplicación de corticoides tópicos había sido efectiva para el tratamiento del prurito, se podría continuar con ésta o pautarse antihistamínicos por vía oral hasta el tratamiento etiológico definitivo.

    Espero la respuesta pronto!!

  3. Buenas tardes.

    En las fotografías podemos apreciar una gran placa eritematosa con aclaramiento central y borde activo que abarca todo el hombro y zona dorsal derecha con lesiones satélites asociadas. En el antebrazo ipsilateral presenta múltiples máculas de similares características pero de menor tamaño y más encendidas.

    La lesión de la niña es una mácula de bordes definidos y áreas heterogéneas (unas más activas y otras aclaradas).

    La anamnesis hay que completarla delimitando el curso de las lesiones (cuándo empezaron, quién empezó primero, exposición a animales, antecedentes de lesiones similares, comorbilidad y sintomatología asociada). Además, es fundamental saber qué tratamientos han empleado y cómo.

    Mi sospecha clínica es que se trate de una tinea corporis. Por su asociación a la tinea pedis exploraría los pies. Podría tomarse una muestra con raspado del borde activo para cultivo/visualización con KOH.

    Dado que se tratan de lesiones de gran tamaño en el caso de la madre optaría por un tratamiento oral con terbinafina 250mg/d (2-4s), itraconazol 200mg/d (1s) o fluconazole 150mg (2-4s). Recordar las interacciones de los antifúngicos que no son pocas (ej. interacción grave fluconazol-simvastatina).

    Y en el caso de la niña (si sólo tiene la lesión que se ve en la imagen), elegiría un tratamiento tópico con clotrimazol 1% o miconazol 1-2% ambas cada 12 horas en formulación crema.

    Muchas gracias por el caso clínico, Ana.

  4. Buenas noches,

    Empezando por la descripción morfológica de las lesiones; en la imagen inferior apreciamos una placa eritematosa de unos 30x25cm en región dorsal derecha abarcando zona medio y supraescapular hasta hombro, con lesiones papulo-vesiculosas dispersas por la superficie. La lesión se encuentra bien delimitada por borde prominente sobreelevado eritematodescamativo que marca sígnos de actividad.

    En la imagen superior se aprecia placa anular de características similares en región supracondílea medial del codo izquierdo, y lesiones papulo-pustulosas eritematosas dispersas por zona distal del brazo contralateral, hasta dorso de mano derecha.

    En cuanto a la anamnesis, inicialmente pediría a ambas pacientes que describieran la forma de evolución de las lesiones; aparición gradual o aguda, y relación cronológica entre las erupciones maculares. Posteriormente preguntaría sobre posibles síntomas asociados, cómo puede ser dolor, parestesias, disestesias, mialgias, síntomas respiratorios o gastrointestinales… Proseguiría indagando sobre posibles desencadenantes; traumatismos previos, infecciones pasadas, estado de inmunosupresión, cambio o introducción de nueva medicación o aplicación de nuevo producto cosmético, convivencia con animales o excursiones recientes…

    Respecto a la sospecha diagnóstica, me inclinaría pensando en una dermatomicosis, dónde la clínica pruriginosa y las características lesionales podrían coincidir con una tiña corporis, o un Granuloma de Majocchi, aunque previamente me basaría en pruebas diagnósticas cómo son la biopsia y el cultivo micológico.

    En caso de confirmarse origen fúngico de la afectación dérmica en ambas pacientes, iniciaría tratamiento sistémico con Terbinafina, Itraconazol, o cualquier derivado vía oral durante un periodo prolongable de un mes hasta nueva valoración. En los primeros días podríamos optar por la administración conjunta de un antihistamínico con el objetivo de paliar el prurito referido.

    A tener en cuenta que las pacientes refieren anterior aplicación tópica con Corticoides, favoreciendo la evolución tórpida de la posible infección fúngica.

    Gracias por el caso clínico, espero la resolución 😀

  5. Buenos días,

    Os contestamos Adán y yo desde la observación B.

    1.- Describe las imágenes:
    Observamos una placa de mayor tamaño en región escapular, con bordes bien delimitados y sobreelevados, activos, eritematosos. Se observan lesiones satélite. Observamos otras dos placas en los brazos de similar aspecto.

    2.- ¿ Cómo completarías la anamnesis?
    Preguntaría por antecedentes personales y tratamientos. Además, preguntaría por la aparición de las lesiones, si han presentado en otras partes del organismo, si son pruriginosas o dolorosas… Al presentarlo madre e hija preguntaría a quién le salió primero y la evolución. También indagaríamos sobre el contacto con animales, excursiones, viajes, etc.
    Es importante también conocer qué tratamientos han empleado, cómo y a qué dosis.

    3.- Sospecha diagnóstica, ¿solicitarías pruebas complementarias?
    Aunque habría que hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades, dada la asociación familiar y las características de las lesiones nos impresiona de tiña corporis, que el haber sido tratada con corticoides, dificulta el diagnóstico.
    Aunque el diagnóstico es clínico, podríamos recoger muestra raspando del borde para intentar visualizar hifas con KOH.

    4.- ¿ Qué tratamiento pondrías?
    Como tratamiento, dependerá del alcance de las lesiones y de la edad. Dado que la terbinafina está contraindicada en edad pediátrica y además parece que presenta una lesión aislada de menor tamaño, nos decantaríamos por tratamiento tópico con imidazoles de 2 a 4 semanas.
    En la madre pondríamos tratamiento con terbinafina 250mg/día durante entre 2 y 4 semanas.

  6. Buenas noches,

    Muy poca cosa puedo añadir a los maravillosos aportes de mis compañeras. Me parece que mis respuestas van en la misma dirección.

    En primer lugar, describiría las lesiones como placas eritematosas, con borde activo y elevado (me da esa sensación, pero me gustaría poder tocarla para confirmarlo), con áreas de curación central. Localizadas en la zona dorsal/hombro derecho con una lesión satélite similar de menor tamaño y en un brazo de gran extensión (donde las lesiones son placas más pequeñas y confluentes, aunque de las mismas características). La lesión de la niña es única en el antebrazo.

    Según la anamnesis, he pensado inicialmente en una sarna, pero al ver las imágenes me ha sugerido más una tiña corporis. Ya que han llevado tantos tratamientos tópicos, entre los cuales están los corticoides, podría ser una tiña incógnito. Debido a las lesiones del antebrazo de la madre, que abarcan una zona tan grande y son confluentes, pensaría en una granuloma de Majocchi, que aparece cuando el dermatofito afecta a planos más profundos que la epidermis. Le realizaría un cultivo de las escamas del borde activo, para comprobar la hipótesis diagnóstica.

    El tratamiento yo lo diferenciaría: a la niña, como sólo presenta una lesión única, le daría tratamiento tópico con clotrimazol 1% 1 aplicación cada 12h durante 4 semanas; si no responde, pasaría a vía oral. Y a la madre, debido a la extensión de las lesiones, le ofrecería tratamiento oral con terbinafina 250mg/24h/2-4 semanas o itraconzaol 100mg/24h/2 semanas o fluconazol 150mg/24h/2-4 semanas. Importante mantener las lesiones secas y evitar compartir ropa.

    Un caso muy interesante, ¡tengo ganas de leer la solución!

  7. Muchas gracias por vuestra participación!!!
    Ahí va la respuesta:
    – Se trata de un caso de tiña incógnito/granuloma de majocchi, es una variante de la tiña corporis, en la que el dermatofito invade la dermis o el tejido subcutáneo y afecta profundamente a los folículos pilosos. Se manifiesta como pústulas o pápulas perifoliculares escamosas y nódulos confluentes anulares. Las lesiones aparecen, sobre todo, en mujeres adolescentes tras depilaciones o afeitados ya que permite la invasión del hongo a zonas más profundas, en inmunodeprimidos y el tras el uso de corticosteroides tópicos ( como en nuestro caso).
    – El diagnóstico de sospecha es clínico, y se confirma mediante un cultivo de la lesión o, si disponemos, el examen microscópico directo para visualizar hifas o esporas tras fijación con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%. Otras herramientas diagnósticas que se pueden utilizar en algunos casos son: la luz de Wood, biopsia o las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)…
    -El tratamiento:
    PEDIÁTRICO:
    FLUCONAZOL cápsulas de 50,100, 150, 200mg. Solución oral 10mg/ml o 40mg/ml. Posología: 6mg/ml dosis única diaria durante 2-4 semanas.
    ADULTOS:
    TERBINAFINA oral 250 mg cada 24 horas, durante un periodo de tiempo variable, siendo éste incluso de 3 meses. La griseofulvina o los derivados imidazólicos como itraconazol o ketoconazol también han demostrado ser eficaces.

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