Doctora, mire cómo tengo las piernas…

Hoy atendemos a Juan, un paciente conocido de la consulta de  76 años al que seguimos en el programa de pacientes crónicos por ser hipertenso y dislipémico, no es alérgico a ninguna medicación y fue operado en la infancia de amigalectomía y apendicitis y en la edad adulta de varices y cataratas. Al finalizar la consulta y al preguntarle si podemos hacer algo más por él, nos dice que sí, que ya que está le gustaría que le viéramos las piernas ya que le han aparecido unas lesiones y a veces las nota pesadas y hasta le pican.

Tras evaluar las imágenes:

  1. ¿Cómo describirías las lesiones?
  2. ¿Cómo completarías la anamnesis?
  3. ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
  4. ¿Qué harías a continuación?

Las imágenes fueron tomadas con el consentimiento del paciente que también aceptó que fueran publicadas en este blog con finalidad docente.

9 comentarios

  1. Buenos dias!!
    Resaltar la importancia del “by the way” o comentario importantísimo que se hace al final del encuentro y casi con el paciente saliendo de la consulta!!
    Lesiones pigmentadas, no parecen sobrelevadas, sin alteraciones en la continuidad de la piel.
    Sería importante la vitropresion (diferenciar de petequias/púrpuras) aunque su aspecto casi lo descarta.
    Coloracion “amarronada”…que parecen por estasis venosa (dermatosis por estasis)/dermatitis gravitacional.
    Temperatura: fria? caliente?
    Plan de actuacion: Hidratacion de la piel para reducir el picor y sequedad de la piel(asteatosis). Se suele recomendar medias de compresión pero…en la vida real, no las toleran!! Elevacion de extremidades, caminar…todo dirigido a mejorar el problema de retorno venoso.
    Felicidades por la docencia en “método caso”

  2. Buenos días desde la consulta (Dra. Caja y Dra Barreda)
    Por la apariciencia de las lesiones nos impresiona de dermatitis por estasis o púrpura senil. Se observa por la debilidad de los capilares en pacientes con insuficiencia venosa y otros factores de riesgo como HTA.
    En principio hay que realizar una correcta hidratación y medidas higiénicas para la insuficiencia venosa.
    Saludos.

  3. Buenos días
    1 ¿Cómo describirías las lesiones? Se trata de lesiones hiperpigmentadas por depósito de hemosiderina, no sobreelevadas, de distribución supramaleolar en ambas piernas.

    2 ¿Cómo completarías la anamnesis?
    Además de los antecedentes y el tratamiento, preguntaríamos al paciente desde cuando presenta la clínica actual y si hay factores que modifiquen los síntomas, ya que según la sospecha diagnóstica es frecuente que empeore con la bipedestación y los ambientes con calor y humedad y que mejore con el decúbito, el frío y el ejercicio.
    La clínica suele ser variada e inespecífica y es frecuente que el paciente la refiera como cansancio, pesadez de piernas y puede presentar además calambres, prurito o edematización blanda.
    Preguntaría además por dolor, aumento de perímetro abdominal, la presencia de telangiectasias o cordones varicosos. Sería importante indagar por antecedentes de TVP. También buscaría y preguntaría por la presencia o antecedentes de úlceras y si ha tenido fiebre.

    3 ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
    Mi sospecha diagnóstica se trata de una insuficiencia venosa crónica. Las lesiones que presenta el paciente me impresionan de dermatitis de estasis o dermatitis ocre, que son cambios tróficos que se producen en estadios más avanzados por afectación de la microcirculación.

    4 ¿Qué harías a continuación?
    Recomendaríamos medidas generales para tratar la IVC, tal como realizar actividad física de forma regular, elevar las extremidades en reposo, duchas de agua fría, masajes en sentido ascendente y uso de calzado cómodo y fresco. Además, la piel debe mantener una buena hidratación e higiene y prevenir los traumatismos locales.
    También realizaría medidas compresivas de los miembros inferiores (previamente realizaría un índice tobillo-brazo, que aunque no aporta nada en el diagnóstico de esta patología, es importante realizarlo para descartar patología arterial que contraindique la compresión con medias elásticas).
    Por último, en ocasiones se introducen un grupo de fármacos denominados flebotónicos, aunque no hay evidencia robusta respecto a su efectividad.
    En caso de casos graves o mala evolución, se pueden plantear algunas técnicas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas como la escleroterpia o la cirugía de resección venosa.

  4. Buenos días Marta!!
    Las lesiones que se observan en la imagen sugieren signos cutáneos secundarios a la estasis venosa, típico de la insuficiencia venosa crónica, ya que observamos hiperpigmentación en ambos miembros inferiores, sin haber todavía escamación o supuración.

    Preguntaría sobre síntomas acompañantes, como prurito (que mencionas ya padece el paciente), dolor, parestesias, pesadez…, sobre la evolución de las lesiones (momento de aparición, si han ido empeorando progresivamente…), si mejoran/empeoran en algún contexto. También interrogaría al paciente sobre hábitos respecto a la actividad física, sobre todo si es una persona sedentaria o pasa mucho tiempo de pie de forma estática. Me interesaría por la coexistencia de enfermedades (DM2, HTA, DL…), sobre si el paciente ha sufrido alguna vez ulceraciones en la zona de las lesiones cutáneas actuales y sobre el tratamiento habitual.

    Explicaría al paciente la etiología y evolución de la insuficiencia venosa crónica, para que fuese capaz de entender la importancia de las medidas terapéuticas. Recomendaría posteriormente la realización de actividad física de manera habitual, elevación de los miembros inferiores si aumenta la pesadez o durante el día cuando el paciente se encuentre en reposo, la aplicación de cremas tópicas para una correcta hidratación, como geles fríos, aplicándose con masaje ascendente para favorecer el retorno venoso. También podríamos recomendar medidas de compresión con vendajes elásticos en caso de edemas. Insistiría, por último, en extremar la precaución ante traumatismos para evitar la aparición de úlceras.

  5. Buenos días.

    De nuevo y pese a ser martes ya quedan pocas cosas más que aportar a los comentarios previos así que he pensado hacer un breve diagnóstico diferencial de las lesiones pretibiales:

    – Liquen plano: enfermedad autoinmune que se manifiesta con pápulas poligonales rojo-violáceas, pruriginosas típicamente en muñecas y antebrazos, pudiendo aparecer también en MMII y en mucosas.
    – Eritema nodoso: nódulos dolorosos que aparecen en región pretibial acompañados de signos inflamatorios como resultado de múltiples causas sistémicas.
    – Lupus discoide: placas eritematosas, descamativas, hiperqueratósicas bien delimitadas con tendencia a dejar fibrosis residual que aparecen en zonas fotoexpuestas.
    – Dermatitis por contacto: en función del mecanismo patogénico pueden presentarse en zonas lejanas del agente causal. Se manifiestan como áreas eritematosas pruriginosas con vesículas y costras.
    – Mixedema pretibial: manifestación típica de la enfermedad de Graves con engrosamiento cutáneo asimétrico marrón-amarillento no doloroso que puede ser pruriginoso.
    – Púrpuras que no desaparecen a la digitopresión, palpables (vasculitis) o no palpables (no vascular).
    – Dermatitis ocre: hiperpigmentación asociada a insuficiencia venosa crónica con hiperqueratización, prurito, edematización, esclerosis y predisposición a producir úlceras.

    Gracias por hacernos pesar, Marta.

  6. Mi aportación 🙂
    ¿Cómo describirías las lesiones?
    En la imagen se aprecian lesiones pigmentadas, de coloración parduzca, aparentemente no sobre-elevadas, localizada en región tibial anterior de ambas piernas.

    ¿Cómo completarías la anamnesis?
    Haría hincapié en el proceso evolutivo de aparición de dichas lesiones. Cuándo aparecieron, aspecto inicial, clínica asociada, mejoría con algún producto o hábito… Por otra parte valoraría la presencia de enfermedades de base, tales como HTA, DM, insuficiencia renal, insuficiencia venosa….Toma de tratamientos crónicos, productos de aseo.
    ¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
    Sospecho de dermatosis por estasis, en el contexto de un paciente con insuficiencia venosa crónica.

    ¿Qué harías a continuación?
    El tratamiento de dicha patología va dirigido a la de la enfermedad de base a la que va asociado. Por ello, explicaría la etiología y las recomendaciones( actividad física, miembros en alto durante el reposo, medias compresivas, evitar estar de pie de forma prolongada, higiene e hidratación de la pie y de ser necesarios venotónicos).

    Muchas gracias

  7. Buenos días,
    ¡Muy poco se puede añadir! Creo que mis compis lo han expresado todo de forma muy acertada y estoy muy de acuerdo con ellas.

    En la imagen se observan placas matrona ceas con áreas respetadas en su interior que afectan a ambas piernas en su porción distal. No aparentan infiltración, pero no puedo asegurarlo sin tocarlo. Mi impresión diagnostica es una dermatitis por estas is por insuficiencia venosa crónica.

    Completaría la anamnesis preguntandobpor hábitos tóxicos, FRCV, dieta, ejercicio habitual, medicación activa y antecedentes médico quirúrgicos de interés.

    El tratamiento consistiría en hidrata ion cutánea, elevación de mmii y ejercicio físico regular.

    Espero la resolución del caso. Un saludo!

  8. Buenas tardes,

    En la imagen podemos observar lesiones marronáceas hiperpigmentadas distribuídas simétricamente en el tercio distal de ambos miembros inferiores, de apariencia no palpable ni sobreelevada.

    En cuanto a la anamnesis, tal y cómo han explicado mis compañer@s, investigaría sobre la sintomatología acompañante, la evolución, los antecedentes familiares y personales y sobre posibles factores de riesgo de Juan.

    Dado los antecedentes de nuestro paciente, las lesiones podrían corresponder con una dermatitis por éstasis venosa, cuadrando con una de las características clínicas del estadio C4 de la clasificación CEAP de la Enfermedad Venosa Crónica. No obstante, tendría en cuenta tal y cómo explica Elena, las diferentes lesiones pretibiales, realizando mediante la anamnesis y exploración el diagnóstico diferencial entre ellas.

    La base del tratamiento se basaría en combatir la insuficiencia venosa. En el caso de nuestro paciente iniciaríamos el tratamiento con medidas conservadoras; la terapia compresiva y hábitos de vida saludables que mejoren el retorno venoso, cómo son el uso de calzado cómodo y fresco, ejercicio físico evitando la bipedestación prolongada, la aplicación de duchas frías, hidratación cutánea y la elevación de ambas extremidades inferiores durante 20 minutos repetidas veces al día. Le explicaríamos a Juan que es importante evitar la inmovilización y el sedentarismo, así cómo combatir el sobrepeso, el calzado incómodo y las fuentes de calor directo sobre las piernas.

    Espero la resolución, gracias por el caso Marta!

  9. Buenas tardes/noches a todos, en primer lugar mi enhorabuena por las respuestas, lo habéis resuelto tan bien que realmente tengo muy poquito que añadir.
    En efecto, las lesiones que presenta el paciente (placas marronáceas mal con áreas de piel normopigmentadas, localizadas en piernas generalmente en 2/3 distales) se corresponden a una dermatitis ocre, pero que no os engañe el nombre, no se trata de un eccema ni de un estado con componente inflamatorio. Como habéis nombrado la hiperpigmentación se debe al acúmulo de hemosiderina secundario a la extravasación de hematíes en pacientes que sufren insuficiencia venosa crónica, aunque también se ha postulado que el pigmento marronáceo se deba a la estimulación de los melanocitos que se produciría cuando los macrófgos se activan para fagocitar los eritrocitos extravasados.

    En este caso habría que inicar al paciente que las lesiones son secundarias a su insuficiencia venosa crónica (pista: había sido intervenido de varices) y el tratamiento va encaminado a tomar medidas que puedan mitigarla: ejercicio habitual, elevación de piernas en reposo, evitar hipertensión y sobrepeso así como correcta hidratación cutánea que mejorará la sintomatología y reducirá posibles lesiones por rascado (podrían ser una puerta de entrada sobre una piel que ya es más frágil). También se pueden indicar medias comprensivas pero todos sabemos que se toleran regular.

    Para finalizar, simplemente recalcar la importancia de reconocer entidades que son frecuentes, producen malestar y sin embargo no constituyen una “enfermedad” en sí sino que son reflejo de la morbilidad del paciente. INFORMAR, NORMALIZAR Y PREVENIR son aspectos importantes para cuelquier médico de familia.

    Os deseo a todos un feliz fin de semana.

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