Tengo un dolor muy fuerte.

Acude a Urgencias un varón de 70 años porque desde hace varias horas tiene un dolor abdominal izquierdo muy fuerte que va y viene. No ha tenido fiebre. Se ha tomado un paracetamol sin mejoría. Le recuerda a un dolor que tuvo cuando era joven.

Se realiza una Rx de abdomen y esta es la imagen:

1.- ¿Qué más le preguntaríais?

2.- Describe la imagen.

3.- Sospecha clínica y manejo del paciente.

¡Que paséis una buena semana!

6 comentarios

  1. Buenos días!

    Nos quedaría por completar la anamnesis tanto para recopilar antecedentes mórbidos y quirúrgicos como para delimitar el cuadro del paciente: alteración deposicional, ausencia de ventoseo, clínica miccional, náuseas o vómitos, características del dolor (tiempo de instauración, desencadenantes, agravantes…), sd constitucional, etc.

    Imprescindible en este caso, además, una exploración sistemática para valorar el estado general del paciente y poder detectar masas abdominales, localización del dolor, signos de irritación peritoneal, distensión abdominal, etc.

    La imagen corresponde a una radiografía AP de abdomen que no incluye las cúpulas diafragmáticas donde apreciamos abundante contenido intestinal con posible dilatación de asas de delgado en hemiabdomen izquierdo. Como hallazgo casual se aprecian imágenes con densidad calcio sobre ambas siluetas renales que podría corresponder a nefrocalcinosis, además de apreciar signos de coxartrosis y uncoartrosis.

    He de confesar que no tengo una impresión diagnóstica clara. “Dolor que viene y va a los 70 años que le recuerda a uno que tuvo de joven”, habla de un dolor cólico: nefrítico con íleo paralítico? ó hernia inguinal complicada?.

    En cualquier caso intentaría conseguir una adecuada analgesia e intentaría filiar el origen del dolor basándome en anamnesis y exploración.

    Siento no poder aportar nada más!!

  2. Buenos días,

    Al paciente le preguntaría sobre sus antecedentes médicos (mieloma, enfermedades metabólicas, etc) y quirúrgicos, qué medicación toma y hábitos tóxicos. Sobre el síntoma principal que motiva la consulta (dolor abdominal izquierdo muy fuerte que va y viene) le preguntaría sobre las características del dolor (tipo pinchazo, urente…), si irradia, si empeora con los movimientos, si mejora con reposo, si en alguna postura le mejora, si ha tomado analgesia… Además le preguntaría por otros síntomas acompañantes: alteraciones del hábito deposicional, vómitos, síndrome miccional, hematuria, etc. El dolor que presenta me sugiere un cólico renal, tal y como lo has expresado. Pero me faltarían más datos.

    En la imagen observamos una radiografía de abdomen con dilatación de asas de intestino delgado con su típica imagen en pila de monedas, presencia de aire y heces en marco cólico con aireación distal y se aprecian dos imágenes de densidad calcio proyectadas sobre ambas siluetas renales sugestivas de litiasis coraliformes vs nefrocalcinosis.

    Mi principal sospecha clínica es un cólico renal, pero la dilatación de asas me despista un poco (pudiendo ser simplemente reactivas al dolor o ser la manifestación de una complicación como ileo paralítico, como bien dice Elena). Iniciaría analgesia según dolor y antecedentes personales del paciente y realizaría una interconsulta a urología por las imágenes cálcicas sobre las siluetas renales.

    Espero la resolución del caso Elena. Un abrazo virtual (que de los de verdad no se puede).

  3. Buenas noches.
    Estamos ante una Rx simple de abdomen en la que se puede ver abundante gas en marco cólico, un patrón en pila de monedas en hemiabdomen izquierdo que corresponde a una dilatación de asas de intestino delgada y dos imágenes cálcicas situadas sobre ambas siluetas renales que impresionan de nefrocalcinosis. No se aprecian otras imágenes sugestivas de litiasis en téorico trayecto ureteral aunque la Rx no incluye pelvis completa.

    Al paciente deberemos preguntarle sobre las características del dolor tiempo de evolución, síntomas acompañantes… También repasaremos sus antecedentes médicos y quirúrgicos y la medicación que tiene pautada. En este caso también nos interesa conocer la presencia de vómitos, sindrome miccional o si el ventoseo está conservado (aunquw no hay signos de obstruccion distal).

    Mi primera impresión es que se trate de un cólico renal izquierdo asociado a un íleo paralítico secundario al dolor, por lo que el manejo sería asegurar estabilidad del paciente y analgesia en un primer momento y, tras la urgencia completar estudio de nefrocalcionosis.

    Una imagen sorprendente Elena, espero resolución.
    Un saludo.

  4. Buenos días,

    Para empezar indagaría en los antecedentes personales que puedan orientar la etiología del dolor: enfermedades de interés del paciente, patología abdominal previa, hábitos tóxicos, cirugías previas y tratamiento habitual. Me centraría posteriormente en el episodio de dolor actual: cómo inició el dolor (qué estaba haciendo el paciente en ese momento), características del dolor, si ha habido un aumento de la intensidad (progresivo o súbito) o si irradia, factores que modifiquen intensidad del dolor (movimientos, ingesta de alimentos, ingesta de líquidos…), qué tipo de analgesia ha tomado y si ha sido efectiva…
    También preguntaría sobre clínica acompañante: cambio de hábito deposicional o productos patológicos en heces, si hay cortejo vegetativo asociado, si sufre síndrome miccional. Por último en la entrevista, exploraría el episodio previo que refiere el paciente: características, duración, diagnóstico y tratamiento que se le pautó.

    En la imagen vemos una radiografía de abdomen en la que observamos signos de degeneración ósea en cuerpos vertebrales y pelvis compatibles con artrosis dada la edad del paciente y signos de aireación inespecífica con imagen de dilatación de asas de intestino delgado en hemiabdomen izquierdo. Llama la atención también la existencia de dos imágenes bilaterales simétricas, radioopacas, densidad calcio, que podrían estar en relación con ambos riñones dada la posición y la morfología. No se observan litiasis en el trayecto del uréter.

    Dado el tipo de dolor que describe el paciente (tipo cólico), me inclino a pensar en un cólico nefrítico como diagnóstico probable. No obstante, sería necesaria una buena exploración para tener mayor seguridad diagnóstica. Por tanto, iniciaría analgesia, recomendando disminuir la ingesta de líquidos en el momento de aumento de la intensidad del dolor. También realizará, a posteriori, estudio de las imágenes radioopacas en ambos riñones.

    Gracias por el caso clínico Elena, muy interesante. Un abrazo.

  5. Buenas, mi participación:

    1.- ¿Qué más le preguntaríais?

    Preguntaría sobre antecedentes patológicos y sobre todo urológicos, antecedentes de cólico nefrítico, ITU, pielonefritis, HBP. Intervenciones quirúrgicas previas.
    Miraría analíticas previas, para ver iones, función renal…Le preguntaría sobre la última deposición.
    Le preguntaría sobre el dolor, características, localización, intensidad, si se asocia a otro clínica ( náuseas, vómitos, fiebre, disuria…) tiempo de evolución, Si mejora con tratamiento.
    Le preguntaría si le recuerda a eventos previos, cómo se resolvieron en aquel entonces, si lleva seguimiento por algún médic@.

    Indagaría sobre tratamientos concomitantes.
    2.- Describe la imagen.

    En a imagen se aprecian una radiografía en ap con dos siluetas densidad calcio en pelvis renal ( litiasis coraliformes?, nefrocalcinosis), así como dilatación de asas de intestino delgado y dilatación de la ampolla rectal con densidad aire.
    No aparente lesiones en estructuras blandas y óseas.

    3.- Sospecha clínica y manejo del paciente.

    Por la clínica sospecho de cólico nefrítico que de forma secundaria en un paciente añoso ha generado un íleo paralitico funcional. En un primer momento, pondría tratamiento para el dolor, hidrataría al paciente y valoraría poner una SNG. Realizaría analítica básica con iones, y función renal, y en un segundo tiempo estudiaría la etiología de las litiasis renales.

    Muchas gracias y espero la respuesta

  6. Hola a todos, muchas gracias por las respuestas.

    El paciente no tiene antecedentes de interés salvo de litiasis renal cuando era joven. El dolor es de tipo cólico, no irradiado y asociado a náuseas. No presenta fiebre, síndrome miccional ni otra sintomatología relevante.

    En la exploración se encuentra hemodinámicamente estable, afebril. Abdomen blando y depresible, con dolor en vacío renal izquierdo y puño percusión renal positiva. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

    La Rx se trata de una Rx de abdomen AP en la que se observan 2 imágenes de densidad calcio en ambas pelvis renales que corresponden a 2 litiasis coraliformes. No se observan litiasis en el resto de trayecto reno-ureteral. También se objetiva una imagen en pilas de monedas en ID a nivel izquierdo, que ante la clínica del paciente se sospechó de un íleo paralítico secundario al dolor. Presencia de aire distal. Como bien habéis dicho también observamos signos de coxartrosis bilateral con esclerosis subcondral.
    Administramos ketorolaco ev con control del dolor.

    En la analítica se apreció función renal alterada, con aumento de creatinina (3,2) y disminución del FG, y leve aumento de RFA (PCR de 40, sin leucocitosis).
    Se solicitó una ecografía en la que se observó hidronefrosis grado II/IV derecha y III/VI izquierda por lo que se contactó con el urólogo de guardia y se decidió ingreso para estudio y tratamiento.

    Un cálculo coraliforme se define como un una litiasis renal con cuerpo central y al menos una rama calicial. La mayoría están formados por estruvita o cistina. El objetivo inicial es eliminar el cálculo para evitar progresión de la litiasis y daño renal (riesgo de PNA, de insuficiencia renal…) mediante LEOC si la litiasis es pequeña y el sistema no está dilatado. Otra opción es la cirugía percutánea. El tratamiento médico es coadyuvante y necesario, se debe solicitar un urocultivo ya que se asocian a bacterias que degradan la urea así como estudio metabólico completo (calcemia, fosfatemia, uricemia y PTH en sangre y cristaluria, calciuria, oxaluria, uricosuria, cistinuria, Na, K, P… en orina).

    Como diagnóstico diferencial habéis incluido la nefrocalcinosis. En este caso observaríamos imágenes radiopacas de densidad calcio que engloban a ambas siluetas renales, es decir, depósitos de calcio en el parénquima renal. En el caso de las litiasis coraliformes el depósito se encuentra en el sistema colector (pelvis renal y ramas caliciales).

    ¡Espero que paséis un buen puente!

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