Tengo miedo a romperme

Mujer de 64 años que consulta tras la revisión anual en el ginecólogo privado. Como parte de esta revisión se le solicita una analítica sanguínea con 25(OH) vitamina D de 25ng/mL y las siguientes pruebas, que aporta:

La paciente acude alarmada porque, respecto al año pasado, “ha empeorado mucho” y “tiene miedo de romperse algo”. Por indicación del ginecólogo solicita suplementación con calcio y vitamina D, además de iniciar tratamiento con denosumab semestral.

– ¿Cómo completaríais la anamnesis para determinar el riesgo de fractura y orientar el manejo?

– ¿Cómo interpretaríamos las pruebas aportadas?

– Y, en el caso de que tras completar la anamnesis catalogáramos a la paciente de “riesgo bajo de fractura”, ¿Cómo reconducirías la consulta para preservar la relación médico-paciente sin acceder a las demandas que propone con las que no estés de acuerdo?

5 comentarios

  1. Buenos días/tardes,
    El “miedo a romperse” es frecuente en personas mayores y sobre todo en mujeres a las que se les solicitan de rutina pruebas encaminadas a tratar ese riesgo sin valorarlo previamente, así que lo primero que deberíamos hacer es precisamente calcular el riesgo de fractura (el índice frax nos ayuda a calcularlo y sus ítems deberían quedar recogidos en la historia). Preguntaremos por antecedente de fracturas (si ya se ha roto no hablamos de prevención primaria sino secundaria y cambia el manejo), antecedentes de fracturas patológicas en familiares, historia de cáncer, tratamientos con coticoides u hormonas tiroideas, celiaquía, HÁBITO TABÁQUICO…
    También podemos calcular el aporte de calcio en la dieta y hábitos de vida (ejercicio físico moderado…)

    Según los resultados aportados la paciente presenta osteoporosis densitométrica en el cuello femoral y osteopenia en columna lumbar.
    Con estos resultados y los datos recogidos en anamnesis calcularíamos el riesgo real de fractura y si es bajo me dispondría a explicar a la paciente las recomendaciones no farmacológicas para la prevención de fracturas y por otra parte deberíamos explicarle en qué consiste este riesgo bajo y los pros y los contras de un tratamiento que parecería no indicado para que sea la paciente la que tome una decisión teniendo toda la información.

    Un saludo y espero la resolución, es un dilema difícil eso de qué hacer con las demandas con la que no estamos de acuerdo pero que han sido recomendadas por un compañero!! Necesitamos aprender mucho para reconducir bien estas entrevistas sin perder una relación médico-paciente de confianza.

    Espero la respuesta!!

  2. Buenas noches Elena!!

    Primero, completaría la anamnesis preguntando sobre historia personal previa de fractura por fragilidad (principalmente de cadera, húmero, muñeca y vértebra) y por antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer grado. Continuaría interrogando sobre hábitos tóxicos, sobre todo ingesta de alcohol (superior a 3 unidades/día), cafeína (superior a 4 tazas/día) o tabaco; y hábitos de ejercicio físico y alimentación (para explorar si hay baja actividad física, ingesta deficiente de calcio y vitamina D o falta de exposición solar).
    Además, analizaría los antecedentes personales de la paciente en cuanto a enfermedades que puedan ser causa de osteoporosis secundaria (endocrinas como Cushing, Addison, DM o hipertiroidismo; reumatológicas como LES, AR; gastrointestinales como celiaquía, EII, etc.; neoplasias hematológicas, insuficiencia renal u otras). Indagaría también sobre la ingesta actual o previa de algunos medicamentos que aumentan el riesgo de osteoporosis (sobre todo de glucocorticoides (3 meses o más), inhibidores de la aromatasa y anticonvulsivantes).
    Por último, evaluaría el IMC de la paciente (si es inferior a 20), si ha tenido una pérdida de peso significativa, si existe riesgo de caídas o ha tenido alguna inmovilización prolongada.

    Los resultados de la densitometría son un factor más a tener en cuenta en la evaluación global del riesgo de fractura, pero no deberían interpretarse de forma aislada. En este caso en concreto, los resultados sugieren una osteoporosis densitométrica en cadera (t-score -2’9) y una osteopenia en raquis lumbar (t-score -2’2). Ambos valores podrían ayudarnos en la toma de decisiones a la hora de acordar el manejo de esta paciente, ya que, tras realizar una historia clínica orientada a identificar factores de riesgo, podríamos realizar un cálculo de riesgo de fractura a 10 años ayudándonos de alguna de las herramientas diseñadas para ello (por ejemplo la Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)).

    En caso de que tras completar la anamnesis catalogáramos a la paciente de “riesgo bajo de fractura” y la paciente insistiera en iniciar tratamiento, intentaría explicar en qué consiste la osteoporosis (que el diagnóstico no conlleva una fractura asociada, sino un riesgo), ofrecería una información detallada sobre las ventajas y los riesgos del tratamiento (ofreciendo bibliografía para que la paciente pudiese contrastar la información), y me centraría en desarrollar las medidas higiénico-dietéticas que la paciente debería llevar a cabo para disminuir el riesgo de fracturas en caso de caída (así como en la prevención de caídas). Destacaría de todo ello, los efectos secundarios de los tratamientos actuales para la osteoporosis, de su eficacia y seguridad, y de la limitación en la duración del tratamiento.

    Muy interesante el caso! Un tema que no está nada mal revisar dado que imagino deben ser demandas bastante habituales en todas las consultas.

    Espero la resolución!!
    Un abrazo

  3. Buenos días,

    Coincido por completo con lo que han comentado mis compañeras, por lo que, para no repetir lo que ya han expuesto tan bien, me centraré en la última parte.

    Para reconducir a la paciente, creo que es importante que nosotros como profesionales conozcamos las limitaciones que presenta la densitometría mineral ósea (DMO). En primer lugar, recalcaría a la paciente que la principal complicación de la osteoporosis es padecer una fractura y prevenirla sería el objetivo principal del tratamiento farmacológico. La densitometría ósea es una técnica de imagen para determinar la densidad ósea, pero NO es útil para predecir el riesgo de fractura a nivel individual en población general. La DMO como método para predecir fracturas presenta una elevada especificidad pero una escasa sensibilidad (no es útil como prueba de cribado) y además tiene una baja utilidad predictiva individual.

    La realización de una DMO como cribado solo está recomendada con suficiente evidencia en:
    – Antecedente de fractura por fragilidad en mayores de 45 años
    – Mujeres menopáusicas con uno o más de los siguientes factores de riesgo: antecedente familiar de osteoporosis o fractura, menopausia precoz en periodo premenopáusico, IMC bajo (IMC por debajo de 17), tabaquismo (más de 20 cigarrillos/día o más de 15 paquetes/año).
    – Patologías que afectan al metabolismo óseo: anorexia nerviosa, malabsorción intestinal/enfermedad inflamatoria crónica, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, prolactinoma, síndrome de Cushing, enfermedad renal crónica e inmovilización prolongada.
    – Tratamiento prolongado con: corticoides (>7,5mg/día durante al menos 3–6 meses), anticomiciales, litio.

    De esta forma, la realización de DMO como cribado para determinar el riesgo individual de fractura no estaría indicada en población general que no cumple los criterios anteriores.

    Además, otras limitaciones que debemos conocer sobre la DMO como profesionales son:
    – Que la DMO informa sobre la densidad mineral del hueso, pero no sobre la arquitectura, lo cual condiciona que la técnica no permita diferenciar osteoporosis y osteomalacia. Además, y aunque los parámetros de validez de ésta son buenos, en la prueba existen potenciales falsos positivos y negativos ocasionados por osteofitos, calcificaciones de las partes blandas, obesidad, técnica incorrecta, etc.
    – En segundo lugar, hay que tener presente que la densidad ósea es diferente en cada localización, existiendo únicamente una correlación relativa entre los resultados de los diferentes puntos de medición. Ello conlleva que el resultado de una DMO aporta información básicamente de la localización donde se realizó y que para controles evolutivos debería utilizarse siempre la misma localización.

    Por todo ello, y teniendo siempre presente la baja utilidad predictiva individual de la técnica en pacientes que no cumplen los criterios, explicaría a la paciente riesgo-beneficio de dicha medicación en su caso concreto, insistiría en la importancia del tratamiento higiénico-dietético y en los estilos de vida e intentaría consensuar
    con ella la actitud a seguir, siempre respetando la opinión del otro especialista que la ha valorado.

    Es una posición muy compleja cuando acuden derivados de otro especialista y nos demandan que prescribamos la medicación que le han recomendado, pero creo que explicando debidamente a la paciente nuestra posición y el por qué, podemos preservar la relación médica-paciente sin realizar un manejo contrario a lo que nosotras como profesionales pensamos que es más correcto para la paciente.

    Espero la resolución Elena.
    Un caso interesante y sobre todo, la reflexión final.

    Un abrazo

  4. Hola a tod@s.

    En primer lugar completaría la anamnesis sobre factores de riesgo para osteoporosis: antecedentes familiares y personales de fractura de cadera, toma de corticoides largo tiempo, edad de menopausia, caídas recientes, hábitos tóxicos, IMC, tratamiento habitual y enfermedades crónicas.

    En la densitometría se objetiva una osteoporosis densitométrica en cadera, aunque no estaría indicado solicitarla en el caso de la paciente.

    Con la edad de la paciente no estaría indicado el inicio del tratamiento salvo que en la anamnesis sí tuviera algún factor de riesgo mayor, o mayor + menor o antecedentes de fractura por fragilidad. En el caso de que tuviera dudas, podría realizar un FRAX como herramienta de apoyo para manejo de la paciente.

    Entendiendo que si iniciaramos el tratamiento sería como prevención primaria, explicaría los riesgos-beneficios de iniciar el tratamiento si no está realmente indicado. Insistiría en mantener unos hábitos de vida saludable así como mantener unos niveles de Calcio y vitamina D correctos en base a su dieta y a la toma de sol. Recomendaría ejercicio físico 30 minutos 3 días a la semana como mínimo y evitar los hábitos tóxicos. Teniendo una analítica reciente con unos valores de vitamina D correctos, suspendería el tratamiento.

    Este caso creo que ocurre en bastantes ocasiones en nuestras consultas.
    Empatizaría con las dudas de la paciente ante empeoramiento en la densitometría y recomendación por parte del ginecólogo de empezar un tratamiento para la osteoporosis. Creo que lo importante es explicar los motivos por los que no iniciaríamos el tratamiento, riesgos y beneficios, efectos secundarios del mismo así como seguridad a largo plazo, resolvería todas sus dudas y llegaría a un acuerdo con la paciente.

    ¡¡Gracias por el caso Elena!!

  5. Buenos y fríos días a todas.

    Gracias por vuestras respuestas y reflexiones. Habéis enumerado todos los palos a tocar que tendríamos que abordar en esta consulta, sin duda larga y complicada.

    La osteoporosis es una entidad multifactorial con gran heterogeneidad en su manejo que conlleva no pocos conflictos con nuestras pacientes.

    Comparto el planteamiento que habéis expuesto pero en el documento que adjuntamos al final de la entrada desarrollamos una herramienta alternativa al FRAX. Se trata de las Recomendaciones para el manejo de la osteoporosis de la Comunidad de Madrid, actualmente recomendadas por el PAPPS sobre el resto de recursos.

    Espero que os sirva y nos ayude en nuestro día a día.

    Gracias de nuevo.

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