Me duele mucho desde la cuarentena…

¡Feliz lunes!

Esta semana os presento un caso de una mujer de 34 años que acude por dolor en fosa ilíaca izquierda, intermitente, punzante, que cede parcialmente con analgesia (ibuprofeno o paracetamol) sin otra sintomatología asociada.

Refiere crisis de dolor que le pueden durar desde unas horas a unos días desde marzo, pero este último episodio es más intenso.

Se realiza una radiografía de abdomen que os reproduzco a continuación:

  • ¿Qué más le preguntarías a la paciente?
  • ¿Qué antecedente crees que tiene esta paciente que puede ser de interés?
  • ¿Cómo creéis que sería la exploración física de esta paciente?
  • ¿Cuál sería vuestro manejo con esta paciente?

8 comentarios

  1. Buenas tardes,

    – ¿Qué más le preguntarías a la paciente? Completaría la anamnesis preguntando por hábitos tóxicos, antecedentes personales de interés y si toma algún tipo de medicación o se ha sometido a alguna intervención quirúrgica. Para centrar más el caso, le preguntaría por las características del dolor (tipo cólico, urente, punzante…), si se modifica con algo. Además, preguntaría por síntomas acompañantes como fiebre, náuseas, vómitos, hábito deposicional, hiporexia, sangrado vaginal, dispaurenia, etc.

    ¿Qué antecedente crees que tiene esta paciente que puede ser de interés?
    – Además de los mencionados en el apartado anterior y por la impresión de la Rx abdominal, preguntaría por antecedentes ginecológicos y obstétricos: fórmula obstétrica, menarquia, fórmula menstrual, FUR, si ha utilizado algún método anticonceptivo, etc.

    ¿Cómo creéis que sería la exploración física de esta paciente?
    – Por la localización donde observo el cuerpo extraño, la exploración coincidiría con un dolor abdominal focalizado en fosa ilíaca izquierdo, con peristaltismo conservado y sin otros hallazgos de interés.
    – Ante la sospecha y si la paciente nos cuenta como antecedente la colocación de un dispositivo intrauterino, realización una exploración ginecológica, con la colocación de un espéculo, para intentar ver hilos del dispositivo o alguna parte del mismo que se haya podido fragmentar.

    ¿Cuál sería vuestro manejo con esta paciente?
    – En la Rx de abdomen observo una imagen radiolúcida que por la forma me impresiona de DIU de cobre desplazado, que coincide con la zona donde la paciente refiere el dolor.
    – Mi manejo sería derivarla a ginecología de forma preferente, así como solicitar test de gestación en orina (para descartar embarazo) y ampliar estudio de imagen para ver localización más exacta del dispositivo y programar la extracción.
    – Mientras tanto, si presenta dolor, lo manejaría con analgesia tipo AINEs cuando precise de forma puntual.

    Un caso muy interesante Marta. Espero la resolución!

  2. Buenos medios días.

    El comentario de Patri es tan completo que poco puedo aportar, así que de nuevo voy a salirme un poco del guión para poder sumar un poquito. Espero me disculpes, Marta.

    En el abordaje de los dolores abdominales en las mujeres la anamnesis tiene que incluir: posibilidad de embarazo, momento del ciclo menstrual, relación con relaciones/prácticas sexuales… En función de la sospecha podemos dirigir la exploración, incluyendo un tacto vaginal con movilización cervical, espectroscopia +/- toma de muestras.

    Además, reflexionar sobre que es habitual que indiquemos AINEs o planteemos pruebas de imagen que podrían tener efectos negativos sobre una gestación incipiente.

    Y en cuanto al caso, me genera dudas de si el DIU ha podido migrar a cavidad pélvica. En función de los síntomas de la paciente y la exploración valoraría derivación preferente o urgente a Ginecología.

    Gracias por la imagen y hacernos pensar, Marta. ^^

  3. ¡Hola a tod@s!
    Preguntaría a la paciente acerca de otros síntomas (leucorrea, dispareunia, estreñimiento, fiebre…), relación con la menstruación así como fórmula menstrual y fecha de última regla, relaciones sexuales de riesgo, método anticonceptivo, antecedentes personales, tratamientos crónicos, hábitos tóxicos…

    En la Rx de observa una Rx de abdomen AP con un luminograma aéreo y un patrón intestinal normal. Se aprecia una imagen radiolúcida en pelvis que corresponde al DIU, que impresiona de DIU migrado.

    Tras ver la radiografía realizaría una exploración abdominal para descartar irritación peritoneal y una exploración ginecológica, para ver los hilos del DIU y realizar un tacto vaginal y movilización del cérvix si mi sospecha fuera una posible EPI.

    Tras el dolor referido por la paciente y la radiografía sospecho de un DIU migrado, por lo que en la exploración física no vería los hilos en el cuello uterino. Ante tiempo de evolución, empeoramiento del dolor y sospecha de DIU migrado derivaría a ginecología de manera urgente para valoración por su parte.

    ¡¡Gracias por la imagen!!

  4. Buenos días a todas!!

    En primer lugar muchas gracias por la imagen Marta! Nunca había visto una imagen similar y la búsqueda de información para intentar orientarla ha sido muy productiva!!

    En cuanto al caso, me interesaría por conocer los antecedentes personales de la paciente, si padece o ha padecido alguna enfermedad importante, si ha sido intervenida quirúrgicamente en alguna ocasión y si toma algún tratamiento de forma habitual.
    Posteriormente me centraría en conocer más detalladamente las características del dolor: si la intensidad se modifica con el movimiento, alguna postura, la defecación, etc.; si el dolor irradia hacia alguna zona, si es mayor en algún momento del día o tras las comidas…
    A pesar de que la paciente refiere no asociar ninguna sintomatología al dolor en FII, interrogaría específicamente sobre varios síntomas y signos, haciendo hincapié sobre todo en: fiebre, pérdida de peso, hábito deposicional y productos patológicos en heces, síntomas miccionales (poliuria, disuria, tenesmo, etc.). También preguntaría sobre la fecha de última regla, antecedentes obstétricos, posibilidad de embarazo, relaciones sexuales de riesgo (o cambio de pareja sexual reciente), flujo vaginal, dispareunia, coitorragia, dismenorrea o metrorragia.

    Observando la imagen vemos una Rx AP de abdomen en la que llama la atención la identificación de un cuerpo extraño en fosa iliaca izquierda (coincidiendo con la zona del dolor). Dada la forma y la densidad de la imagen, sería sugestiva de un DIU, que podría haberse desplazado de su zona inicial de inserción. Por este motivo, preguntaríamos sobre antecedentes de colocación de DIUs.

    Para iniciar la exploración física de esta paciente tomaría constantes (FC, SatO2, TA, temperatura), que en principio creo que deberían encontrarse dentro de los valores de la normalidad. A continuación realizaría una exploración abdominal, en la que esperaría encontrar un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación con predominio en fosa iliaca izquierda, con peristaltismo conservado, sin palpar masas ni megalias y sin encontrar signos de irritación peritoneal. Orientada por la imagen de la Rx de abdomen (aunque creo que debería realizarse de forma habitual en mujeres con dolores abdominales en hemiabdomen inferior), realizaría también un tacto vaginal, donde imagino que podría encontrar dolor a la movilización, sobre todo en lado izquierdo.

    Dada la sospecha diagnóstica, creo que lo adecuado sería derivar a urgencias de ginecología para realización de ecografía y manejo por su parte (imagino que extracción). Dada la migración del DIU, podríamos encontrarnos con la situación de que éste no estuviese realizando su función anticonceptiva, por lo que aconsejaría a la paciente la realización de un test de embarazo.

    Espero la resolución ya que sigo teniendo algunas dudas con la imagen!!! Gracias de nuevo.

    Un abrazo

  5. Hola a tod@s

    ¿Qué más le preguntarías a la paciente?
    Le haría una anamnesis completa. Si tiene alguna alergia, enfermedades de base, intervenciones quirúrgicas u otras intervenciones médicas. Medicamentos y métodos anticonceptivos y por último tóxicos.

    En relación a la clínica, le preguntaría desde cuándo, si lo asocia a algún hecho en concreto. Si se acompaña de clínica miccional, alteración del hábito deposicional o si presenta fiebre. Aumento de flujo o sangrados vaginales.

    ¿Qué antecedente crees que tiene esta paciente que puede ser de interés?
    Me decanto por sus antecedentes ginecológico/obstétricos. Valoraría método anticonceptivo y si es portadora de DIU.

    ¿Cómo creéis que sería la exploración física de esta paciente?
    La mujer presentaría buen estado general, con molestias a la palpación en hemiabdomen inferior, más localizado en zona izquierda.
    Resto de exploración por aparatos normal.
    ¿Cuál sería vuestro manejo con esta paciente?
    Sospecho de un DIU mal posicionado. Derivaría a ginecología para retirada del mismo.
    Posteriormente valorar otro método anticonceptivo.

  6. Buenas noches a tod@s.

    Iniciaría la anamnesis preguntando a la paciente sobre antecedentes personales, intervenciones realizadas, hábitos tóxicos y medicación habitual, con especial atención a posibles métodos anticonceptivos. Proseguiría indagando sobre las características del dolor descrito (intensidad, aumento o disminución con cambios posturales o con la ingesta, interrupción del sueño…) y sobre síntomas asociados a éste (fiebre, cambio en el hábito deposicional o miccional, leucorrea, dispareunia…). También haría hincapié en la fecha de la última menstruación, la fórmula menstrual y posibles alteraciones en ésta (dismenorrea, oligomenorrea, sangrado vaginal…).

    Como antecedentes a destacar, preguntaría por la edad de la menarquia, intervenciones quirúrgicas a nivel abdominal o ginecológicas y sobre embarazos previos y evolución de éstos.

    En la exploración física esperaría encontrar un abdomen blando y depresible con molestias localizadas a nivel de FII, peristaltismo conservado sin signos de irritación peritoneal. En el tacto vaginal podríamos llegar a apreciar discreto dolor a la movilización y posibles restos hemáticos.

    Respecto al manejo a seguir y acorde con el hallazgo en la Rx, facilitaría a la paciente una pauta de analgesia evitando los AINE y la derivaría de forma preferente al servicio de ginecología ante sospecha de migración de DIU.

    Un caso muy interesante, muchísimas gracias Marta!

  7. Buenos días,
    1. Hay que completar anamnesis con antecedentes médicos y quirúrgicos así como t´´oxicos y medicación habitual. Tambiém tenemos que investicas evolución y patrón del dolor y factores desencadenantes. Lo relaciona con algo? No debemos olvidar peguntar por antecedentes ginecológicos (siempre ante un dolor abdominal bajo) e incluso si hay posibilidad de embarazo.

    2. el antecedente de la paciente que puede ser de interés es la colocación de un DIU.

    3. En cuanto a la exploración fisica espero encontrar un abdomen blando y depresible doloroso/molesto a la palpación de FII sin signos de irritación peritoneal. Blumberg y murphy negativos. Y peristaltismo conservado.

    4. Ante la sospecha de un DIU malposicionado remitiría a la paciente a ginecología para retirada del mismo y valoración si precisa de nuevo método anticonceptivo.

    Gracias marta por el caso, espero la respuesta.

  8. ¡Hola a todas!

    Habéis estado muy acertadas todas, tanto en el diagnóstico como en el manejo de la paciente.

    En primer lugar, para completar la anamnesis deberíamos interrogar a la paciente sobre sus alergias, antecedentes personales, antecedentes quirúrgicos y medicación activa. Después deberíamos profundizar en la historia ginecológica de la paciente: fecha de última regla, fórmula menstrual y método anticonceptivo (a lo que la paciente nos diría que le pusieron un DIU a principios de 2020). Inicialmente para esta visita no sería necesario preguntar por la menarquia ni la fórmula obstétrica, aunque tampoco estaría mal.

    Respecto al dolor, este aparecía a rachas, siempre en le mismo sitio (FII), no irradiado, que cedía con analgesia, no siempre coincidía el mismo periodo del ciclo menstrual, cuando aparecía no se modificaba con los movimientos ni durante el día y la intensidad variaba bastante a pesar de ser siempre punzante. No identificaba factores desencadenantes los días previos al inicio del dolor. Negaba alteración del ritmo deposicional, pérdida de peso, productos patológicos en las heces, fiebre, leucorrea, dispaurenia u otra clínica acompañante.

    El antecedente de interés de esta paciente era la colocación de un DIU unos dos/tres meses antes del inicio del dolor, nos enseña la tarjeta del mismo y vemos que es un DIU de cobre formado por un doble hilo monofilamento con memoria que une 17 esferas de cobre, que al colocarlo adquiere la forma esférica (que corresponde a la imagen que observamos en FII).

    También nos dice que fue a la revisión ginecológica hace unas semanas y no le veían el DIU en cavidad uterina ni en fondo de saco de Douglas, por lo que sospechaban que había expulsado el DIU y se realizó un test de gestación, que fue negativo. Desde entonces ha estado utilizando método barrera.

    A la exploración física, la paciente presenta buen aspecto general, normocoloreada y normohidratada, constantes normales, con auscultación cardiaca y respiratoria normal y a la exploración abdominal destacaba dolor en FII sin defensa sin palparse masas ni megalias. Se realiza una especuloscopia en la que no se encontraron alteraciones ni se visualizaron los hilos del DIU y después se realizó una palpación bimanual que no fue dolorosa.

    En la radiografía abdominal observamos un patrón de aireación intestinal normal con una imagen compatible con el DIU que habría migrado fuera de la cavidad. Ante el diagnóstico de cuerpo extraño dentro de la cavidad abdominal se debe remitir a ginecología de forma urgente para valorar extracción quirúrgica urgente vs preferente según clínica dolorosa, signos de infección o sospecha de perforación visceral.

    Se debería instaurar analgesia (inicialmente con AINE y valorar subir al siguiente escalón terapéutico según respuesta).

    Espero que os haya resultado interesante este caso clínico.

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